一、概述
血栓性肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是肺栓塞的一种类型，是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，可引起肺动脉高压，达一定程度时可导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。
血栓性肺栓塞的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，主要分为原发性和继发性两类：原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在。年龄也可作为独立的危险因素。
引起的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势。颈内和锁骨下静脉内插人、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉的血栓较以前增多。栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气 管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，问质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。
由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，同时当肺动脉阻塞时 阻塞远端肺动脉压力降低，富含氧的肺静脉血可逆行滋养肺组织，故血栓性肺栓塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。
二、临床表现
1.症状：其临床症状可多种多样，但均缺乏特异性，症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。
2.体征：①呼吸系统体征呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮呜音和(或)细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音，合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统体征心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。③其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。
三、医技检查：
1.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的血气结果可以正常。
2.心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。 当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4导联的T波倒置和ST段异常、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需动态观察。
3.X线胸片可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心 室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。
4.超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的血栓性肺栓塞病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低(为划分次大面积血栓性肺栓塞的依据)；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合血栓性肺栓塞，即可做出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。
5.血浆D-二聚体(D-dimer)：急性血栓性肺栓塞时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性血栓性肺栓塞。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法。
6.放射性核素肺通气/灌注扫描：是血栓性肺栓塞的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为3类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或 X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。结果呈高度可能具有诊断意义。
7.螺旋CT和电子束CT：采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影(CT-PA)，能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的血栓性肺栓塞确诊手段之一。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
8.核磁共振显像(MRI)：MRl肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。
9.肺动脉造影：为诊断血栓性肺栓塞的经典方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。
四、诊断依据
1.根据患者存在前述危险因素并且出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行筛查项目的检查。有阳性发现即为疑诊病例。
2.对疑诊病例进一步安排检查，在实验室检查中6～9项其中1项阳性即可明确诊断。
3.寻找血栓性肺栓塞的成因和危险因素(求因) 对某一病例只要疑诊血栓性肺栓塞，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(cTV)、MRl静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的相关检查。对年龄小于50岁的复发性血栓性肺栓塞或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的血栓性肺栓塞患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。
4.分型
4.1 急性血栓性肺栓塞：①大面积血栓性肺栓塞： 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。②非大面积血栓性肺栓塞不符合以上大面积血栓性肺栓塞的标准，即未出现休克和低血压的血栓性肺栓塞。非大面积血栓性肺栓塞中一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱(右心室前壁运动幅度＜5mm)，归为次大面积血栓性肺栓塞亚型。
4.2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞20mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚(右心室游离壁厚度＞5mm)，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
五、容易误诊的疾病：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)：一部分血栓性肺栓塞患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，血栓性肺栓塞与冠心病有时可合并存在。
2.肺炎：当血栓性肺栓塞有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。
3.原发性肺动脉高压：通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与原发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而原发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。
4.主动脉夹层：血栓性肺栓塞可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
5.其他原因所致的胸腔积液：血栓性肺栓塞患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸水检查常有助于做出鉴别。
6.其他原因所致的晕厥：血栓性肺栓塞有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
7.其他原因所致的休克：血栓性肺栓塞所致的休克，需与心源性、低血容量性、过敏性休克、血容量重新分布性休克等相鉴别。
六、治疗原则
1.一般处理与呼吸循环支持治疗：监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。液体负荷量限于500ml之内。
2.溶栓治疗：主要适用于大面积血栓性肺栓塞病例。次大面积血栓性肺栓塞溶栓存在争议；血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证如下：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性脑卒中；③10天内的胃肠道出血；④l5天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数＜100×109/L；⑨妊娠，细菌性心内膜炎，严重肝、肾功能不全，糖尿病，出血性视网膜病变等。对于致命性大面积血栓性肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓治疗应尽可能在血栓性肺栓塞确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约l%～2%，近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
3.抗凝治疗抗凝血药物：主要有肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足血栓性肺栓塞或DVT的抗凝要求。临床疑诊血栓性肺栓塞时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝的禁忌证是活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的血栓性肺栓塞病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达l2个月或以上，甚至需终生抗凝治疗。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林者需注意避孕。华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
4.肺动脉血栓摘除术：风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积血栓性肺栓塞，或有溶栓禁忌证者。
5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积血栓性肺栓塞，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
6.放置腔静脉滤器：为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。
7. 肺动脉血栓内膜剥脱术：当慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行该手术；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
七、预后
预后取决于栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢等，轻者可治愈，若急性血栓性肺栓塞后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生肺栓塞，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。血栓性肺栓塞预后凶险，轻症经过及时诊断、积极治疗可以化险为夷，重症可能没有医生诊断和抢救的时间。