一、概述

肝结核(tuberculosis of the liver)较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，临床上很难作出肝结核的诊断。原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。此时，患者可出现肝大、肝区疼痛及触痛、黄疸等肝病表现，也可出现结核病常有的全身症状如发热、畏寒、盗汗、乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

1.病因：肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

2.发病机制：肝脏血运和淋巴丰富，一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏。但肝脏的再生修复能力较强，并且具有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用，因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶。只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、肝纤维化、肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。结核杆菌侵入肝脏的途径有：①肝动脉：为引起肝结核的主要途径。全身血行播散性结核病，或身体任何部位的活动性结核病灶，由于机体免疫力降低，或由于某些局部因素，结核病灶破溃，结核杆菌进入血液循环，经肝动脉进入肝脏。②门静脉：少数肝结核病可经门静脉途径感染。门静脉系统源头的器官或组织结核病如肠结核或肠系膜淋巴结结核病灶中的结核杆菌通过门静脉而侵入肝脏。③脐静脉：胎儿期胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核。④淋巴系统：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛、腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶。⑤直接蔓延：肝脏邻近器官组织的结核病灶可直接侵及肝脏。

3.病理改变：肝结核的基本病理变化为肉芽肿。可因侵入的结核菌数量、部位和机体免疫功能状态等因素的差异发展成不同的病理类型。一般可分为：①粟粒型：最常见。为全身血行播散性粟粒型结核的一部分。病变为粟粒大小至2cm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝。该型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现。②结节型：较少见。病灶比较局限，形成2～3cm以上、质硬、灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤。③脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见。④胆管型：肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄。该型很少见。⑤肝浆膜型：表现为肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”，较为罕见

二、临床表现

1.症状体征：最常见的症状为发热和乏力。其他症状还有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热，若要诊断肝结核需排除其他发热原因。肝大是主要体征，质硬，边缘钝，半数以上有触痛；近半数者脾及周围淋巴结肿大，约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。有的患者仅有肝外结核表现或没有任何临床表现，仅在体检时偶然发现。

2.并发症：黄疸、肝大、脾大、腹水和腹部肿块等。

三、医技检查

1.血细胞检查：白细胞总数正常或偏低，少数患者可增高，甚至出现类白血病反应。中性粒细胞比例升高，80%以上患者血红蛋白下降，提示有贫血，血沉常加速。

2.肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素升高，可有白蛋白减少、球蛋白增加。

3.细菌学检查：经穿刺或手术获得的肝组织切片抗酸染色寻找结核杆菌，粟粒性病变的细菌阳性率可达60%。肝穿刺活检对弥漫性或粟粒性病变诊断价值较大。

4.血清抗结核菌纯蛋白衍生物(抗PPD)IgG抗体测定阳性结果可辅助诊断。

5.结核菌素试验：应用旧结核菌素(OT)或纯蛋白衍化物(PPD)进行皮肤试验，连续观察12h，阳性者可作诊断参考。

6.聚合酶链反应：体外扩增结核杆菌DNA:PCR技术已用于结核病的诊断，只需要少量细菌便可在很短的时间内获得阳性结果。

7.诊断性腹腔镜检查：可发现肝表面的黄白色点状或片状病变，并在直视下作病灶穿刺进行病理及细菌学等进一步的检查。

8.剖腹探查：个别疑难病例，必要时可通过手术剖腹途径获得明确的诊断。

9.影像检查

⑴X线腹部平片：可能发现肝内钙化灶。有报道肝结核患者48.7%有肝内钙化灶。

⑵B超：可发现肝大、脾大、腹腔或腹膜后淋巴结肿大及肝内较大的病灶，亦可在其引导下作病灶穿刺检查。

⑶CT扫描：能发现肝内病灶，病灶边界多不清晰。

四、容易误诊的疾病

1.与病毒性肝炎鉴别，肝结核与病毒性肝炎在临床表现上均可出现黄疸，但病毒性肝炎是由各型肝炎病毒引起的，病毒直径大小在27～60nm之间，结核杆菌长1～5μm，宽0.2～0.5μm，形态学上两者区别较大。应用抗酸染色法做鉴别时，结核杆菌可有阳性结果。

2.局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别，而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，甲型胎蛋白(AFP)阳性，结合慢性肝病史等可做鉴别。

3.肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿鉴别。在临床表现上细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战、高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色；从病原学上也可做细菌检查，一般不难鉴别。

4.对具有黄疸的病例，容易误诊为肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕本病的可能并结合包括细菌检查、影像检查等在内相关检查。

5.肝脾肿大、高热、黄疸、贫血、恶病质，应与淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检，可发现淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相对应的淋巴细胞、白细胞、网状细胞绝对数明显升高。

六、治疗原则

1.抗结核药物治疗：用药方案可参照肺结核，应适当延长疗程。肝结核患者有ALT升高等肝功能异常时，不仅不是抗结核治疗的禁忌证，反而是适应证，疗程中ALT可能有小的波动，但很快恢复正常。

2.手术治疗：对结核性肝脓肿较大者，在有效抗结核药物治疗的同时，可考虑手术引流或行肝叶切除术。

七、预后

因肝具有丰富的网状内皮组织和强大的反应性，有很强的再生和防御能力，能及时形成屏障作用，故肝结核有自愈倾向。但患者一旦呈高热、发冷、肝大等活动性肝结核表现，难以自行恢复；如不及时给予特效治疗，一般迅速恶化，于数周或数月内死亡。抗结核药物治疗能立即显效，即使非常严重的病例，也多能治愈。预后在很大程度上取决于临床的正确诊断，或确诊的早晚。死亡多因误诊或确诊太晚。并发症脂肪肝导致的严重肝功衰竭，可为死亡原因。黄疸表示肝损伤严重，预后不良。经抗结核药物治疗，粟粒性肝结核于6～8个月痊愈；其余类型的肝结核，痊愈需时可能更长。