妊娠高血压综合征(pregnancy induced hypertension，PIH)是妊娠期特有的症候群。全身小动脉痉挛，动脉压升高，胎盘缺血、缺氧，水钠潴留，循环血容量减少，血液动力学异常及血管内凝血等已被证明为妊娠高血压综合征的主要病理生理变化，由于全身小动脉痉挛可导致机体各脏器发生相应的变化而产生不同的临床表现。该综合征多发生在妊娠20周后至产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为主要表现，是孕产妇及胎儿、婴儿死亡的重要原因之一，病死率的高低与病情的严重程度有关。

    1.好发因素有：①年轻初产妇及高龄初产妇；②体型矮胖者；③发病时间一般是在孕20周以后，尤其在孕32周后最为多见；④营养不良，特别伴有严重贫血者亦较易得病；⑤有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其妊娠高血压综合征的发病率较高，且病情可能更为复杂；⑥在有双胎、羊水过多、葡萄胎的孕妇，此病发病率亦较高；⑦气候的变化与妊娠高血压综合征的发病似有一定关系，冬季与初春寒冷季节和气压升高情况下易于发病；⑧有家族史，如孕妇之母有妊娠高血压综合征史者，该孕妇发病的可能性更大。

    2.病因：尚未阐明，但随着分子生物学的进展，对妊娠高血压综合征的病因研究有了新的进展：①免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，妊娠成功有赖于胎儿-母体间的免疫平衡，如这种平衡一旦失调，即可导致发生排斥反应，从而可引起一系列的血管内皮细胞病变，导致妊娠高血压综合征的发生。②遗传学说：从临床观察可知有妊娠高血压综合征家族史的孕妇，该病发生率明显高于无家族史者。目前多认为妊娠高血压综合征遗传方式属单基因隐性遗传。单基因可能来自母亲、胎儿，也可能由两基因共同作用，有资料指出只有当母亲和胎儿同时存在隐性基因时才可发生妊娠高血压综合征。③妊娠高血压综合征的发病与诸多因素有关：如血浆内皮素（ET）及血栓素（TXA2）合成过多；凝血与纤溶平衡失调；钙平衡失调；胎盘血和脐静脉血中的过氧化脂质、超氧歧化酶值过高；内皮细胞释放的潜在血管扩张剂---氧化亚氮量过少等。

    3.易感人群：①年轻初产妇及高龄初产妇。②体型矮胖者。③发病时间一般是在妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最为多见。④营养不良，特别是伴有严重贫血者。⑤患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂。⑥双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。⑦冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。⑧有家族史，如孕妇的母亲有妊高征病史者，孕妇发病的可能性较高。

    二、临床表现

    1.轻度姓高征：主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。

    ⑴高血压：孕妇在未孕前或20周前，血压（即基础血压）不高，而至妊娠20周后血压开始升高≥18.7/12kPa（140/90mmHg），或收缩压超过原基础血压4kPa（30mmHg），舒张压超过原基础血压2kPa（150mmHg）。

    ⑵蛋白尿：蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微少，开始时可无。

    ⑶水肿：最初可表现为体重的异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。若体内积液过多，则导致临床可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小退、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿。踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者，以“+”表示；水肿延及大腿，以“++”表示；“+++”指水肿延及外阴和腹部；“+++”指全身水肿或伴腹水者。

    2.中度妊高征：血压超过轻度妊高征，但不超过21.3/14.6kPa（160/110mmHg）；尿蛋白（+）表明24小时内尿内蛋白量超过0.5g；无自觉症状。

    3.重度妊高征：为病情进一步发展。血压可高达21.3/14.6kPa（160/110mmHg）或更高；24小时尿内蛋白量达到或超过5g；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。

    ⑴先兆子痫：在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。这些症状表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示行将发生抽搐，故称先兆子痫。

    ⑵子痫：在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。少数病例病情进展迅速，先兆子痫征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程为先表现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤。如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

    子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生产后24小时内，称产后子痫。

    妊高征，特别是重度妊高征，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。

    2.对胎、婴儿的影响：妊高征的主要病变是全身小动脉痉挛，重症患者有血液浓度和血容量明显减少，因而子宫胎盘血流灌注减少，胎盘床存在着急性动脉粥样硬化改变；胎盘中不仅DNA及蛋白质减少，而且多数酶活性显著下降，特别是关糖原的酵解酶活性降低，则葡萄糖利用率亦降低，使胎儿对氧和营养物质摄取受到严重影响，致胎儿生长发育障碍。在重度妊娠高征患者的胎盘储备功能也大为下降。特别是伴有胎儿宫内生长迟缓者，在有稀弱宫缩时，胎心可突然消失，即与胎盘储备功能降低有关。临床上所表现的早产、胎死宫内或死产以及胎盘早期剥离的发生都与妊高征的严重程度呈正相关。

    3.并发症

    ⑴妊高征心脏：本病亦称妊娠中毒症心脏病，为产科领域中特有的心脏病。

    ⑵脑血管意外：脑血管意外包括脑溢血、脑血栓和蛛网膜下腔出血，为妊高征较少见的并发症。

    ⑶HELLP综合征：在重度妊高征特别是血粘稠度增加，微循环灌注受损者，可并发HELLP综合征。

    ⑷弥散性血管内凝血：妊高征与弥散性血管内凝血（DIC）的关系：妊高征特别是先兆子痫及子痫患者与DIC的关系密切。

    ⑸妊高征并发肾功能衰竭：妊高征并急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）甚为罕见，但先兆子痫或子痫患者伴有HELLP综合征，或急性脂肪肝，或产后溶血性尿毒症时，则必须注意ARF发生的可能。

    ⑹产后血液循环衰竭：妊高征患者产后并发血液循环衰竭极为少见，如果发生则多在产后30分钟之内，产后超过24小时者则不属此症。

    ⑺妊高征并发胎盘早期剥离：妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难。但不典型者，特别是在妊娠34～35周，如果既非羊水过多亦非双胎妊娠，而有子宫张力较高，宫缩不明显，临床医师常多考虑为妊高征先兆早产而予以硫酸镁治疗，以求达到解痉和抑制宫缩的目的；却未考虑胎盘附着在子宫后壁的早期剥离，此点至为重要。所以对于中、重度妊高征患者如有原因不明的子宫张力高者，应B超检查其胎盘是否在子宫后壁，结合临床表现，有助于正确诊断和处理。

    三、医技检查

    实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞＞0.005～0.015，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。血小板计数＜100×109/L，重症患者可以＜50×109/L（＜50000/mm3）。乳酸脱氢酶（LDH）＞600Iu/L者，必须测血纤维蛋白原及纤维蛋白降介产物（FDP），并需测凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能，有异常者即当考虑该疾病。

    四、诊断依据

    妊娠20周以后，出现高血压、水肿及(或)蛋白尿，重症者可出现抽搐及昏迷。

    1.轻度妊娠高血压综合征：水肿，每周体重增加超过500g，血压≥l7.3/12.0kPa(130/90mmHg)或较基础血压增加4.0/2.0kPa(30/15mmHg)；24小时尿蛋白＞0.3g，或随时查尿蛋白＞1g/L。

    2.中度妊娠高血压综合征：水肿、高血压、蛋白尿三者中至少出现两项。血压＜21.3/14.6kPa(160/110mmHg)，24小时尿蛋白＜5g。

     

    3.重度妊娠高血压综合征：

    ⑴先兆子痫：①血压≥21．3/14．6kPa(160/110mmHg)；②24小时尿蛋白≤5g；③下肢或全身水肿，可出现肺水肿及脑水肿；④出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力障碍及上腹区不适等症状，表示病情严重，将发展为子痫；⑤常伴胎儿宫内生长迟缓或胎死宫内，易并发胎盘早期剥离及HELLP综合征；⑥血浆尿酸、非蛋白氮、尿素氮、肌酐及血清转氨酶升高，二氧化碳结合力降低；⑦血容量减少，红细胞比容上升；⑧眼底镜检查可见眼底动脉痉挛、视网膜水肿、渗出或出血。

    ⑵子痫在先兆子痫的基础上出现抽搐及昏迷，亦可无抽搐而仅有昏迷。

    五、治疗原则

    1.轻度妊高征：均在门诊随访，适当休息，左侧卧位，不必限制钠盐摄入，夜间可酌用苯巴比妥以利睡眠。中药可用杞菊地黄汤加减，方剂为：生地12g，山萸肉9g，淮山药12g，茯苓12g，妙丹皮6g，泽泻12g，枸杞子9g，菊花12g，钩滕12～30g（后下）。药方中以生地、山萸肉、枸杞子补肝肾之阴，淮山药、茯苓健脑利湿，丹皮凉血清热，菊花、钩滕清肝火，泽泻利水。用以上中药治疗可使症状好转，血压亦有不同程度降低。

    2.中度妊高征：行左侧卧位休息，可予解痉、镇静及口服降压药物。应用中药时可在杞菊地黄汤基础上加减少。

    ⑴镇痉药：羚羊角粉300mg吞服，或用地龙9～12g，全蝎1.5g（后下）。

    ⑵平肝潜阳药：龙骨30g，牡蛎30g，石决明30g，珍珠母30g。以上四味药均需先煎。

    ⑶育阴药：女贞子12g，桑椹子12g，旱莲草12g，天冬12g，麦冬9g，元参12g，龟板12～15g。

    ⑷活血化瘀药：当归9～12g，丹参9～12g，赤芍9g，大蓟15～30g，小蓟15g。如经门诊治疗无效，则当按前述原则住院治疗。

    3.重度妊高征：对先兆子痫患者立即采取积极措施，防止发生子痫及其他严重并发症。

    ⑴绝对卧床休息，避免声光刺激。

    ⑵每2～4小时测血压1次，夜间为避免影响休息可减少1次血压测量。尿常规检查每日1次，准确记出入水量，同时须行眼底、心电图检查及血液生化测定。有条件者可行超声心动图检查，以利及早发现心功能异常。

    ⑶药物治疗：药物选择及应用均按前述方法进行。头痛明显者，提示颅内压增高，需先用20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，另应同时测定血细胞比容、尿比重，有条件情况下测全血粘度及血浆粘度，以决定是否扩容治疗。对于有贫血、水肿严重而血细胞比容低值者，应予输血，或成分输血，或输白蛋白，同时予以利尿，则病情可明显改善。先兆子痫并发腹水者，予以人体白蛋白或胎盘白蛋白静脉滴注，隔日或每日1次，可有一定效果。但最重要的是短时期保守治疗后，应及时终止妊娠，病情可渐愈，且对母婴安全有益。不可一律等待孕36～37周再予以结束分娩，将导致胎死宫内及母体病情加剧。

    4.子痫的治疗：根据Iffy报道，子痫患者的死亡不外乎以下七种原因，即：①持久高血压危象、肾衰；②严重胎盘早期剥离、死胎；③急性肺水肿，心力衰竭；④抽搐致胃内容物吸入，引起通气障碍；⑤过多药物应用致中毒；⑥治疗期间心跳骤停；⑦缺氧性脑病、脑溢血。

    5.子痫的护理：对子痫患者的护理，与治疗有同样的重要性。首次应将患者置入单人蝉室，并要空气流通及亲属陪伴；保持绝对安静，避免一切声、光刺激。抽搐时，禁先用硫酸镁肌内注射，因为注射时的疼痛刺激即又可诱发抽搐。各种治疗，如注射针剂、导尿等均需动作轻揉，以减少刺激。丈夫在旁陪伴，有利消除患者的精神紧张。

    为防止抽搐及昏迷时从床上摔下，需加用床挡。活动假牙需取出，并备妥包囊纱布的压舌板，以便及时放入患者口中，防止抽搐时咬破唇、舌。患者需取头低侧卧，以防粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。必要时，以吸引器吸出喉头粘液或吐出物，以免窒息。在昏迷未清醒时，禁止给予任何饮食和口服药，以防误入呼吸道，导致窒息或肺炎。另需精确记录出入量，注意瞳孔大小、呼吸及心率，每小时记录血压、脉搏、呼吸以及四肢运动情况、腱反射和子宫张力，有助及早发现脑溢血、肺水肿及肾功能不全和有无临产。

    6.引产指征：妊高征患者治疗后，适时终止妊娠为重要措施之一。

    ⑴重度妊高征积极治疗48～72小时无明显好转者。

    ⑵重度妊高征治疗好转，已≥36周者。

    ⑶妊高征病程已8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内发育迟缓而孕周已达36周以上者。

    ⑷子痫控制12小时以上者。

    7.终止妊娠方式

    ⑴凡子宫颈条件成熟者，可破膜引产。

    ⑵子宫颈条件不够成熟，但无胎儿窘迫表现，且病情好转者，可先用硫酸脱氢表雄酮100mg加注射用水20ml，静脉注射，促子宫颈成熟，再予人工破膜或缩宫素引产。

    8.引产后注意事项

    ⑴予以胎心监护仪持续监护。

    ⑵如有贫血或胎儿宫内生长迟缓或肝功能异常者，应争取行生物物理指标监测，以便及早发现胎儿是否有宫内缺氧，适当改变分娩方式。

    9.剖宫产指征

    ⑴凡病情严重，特别是平均动脉压≥18.7kPa（140mmHg）者。

    ⑵重症患者而子宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者。

    ⑶人工破膜引产失败者。

    ⑷胎儿-胎盘功能明显低下或B超检查生物物理指标评分在6分以下者。

    ⑸子痫反复发作，给足量的解痉、降压、镇静剂仍不能控制者。

    ⑹初产妇妊高征心脏病、肺水肿心衰控制后，也以剖宫产较妥。

 

    10.妊高征患者剖宫产注意事项

    ⑴以持续硬膜外麻醉为安全，但需左侧卧15°以防子宫胎盘而流量降低。

    ⑵术后24小时内可继续用酸镁静脉滴注，对防止产后子痫有利。

    ⑶定时在术后24小时内予以哌替定（度冷丁）50mg，每6小时1次，防止伤口疼痛，并用缩宫素或小剂量麦角新碱肌内注射。在应用硫酸镁情况下，既达到减弱术后伤口疼痛，又可加强子宫收缩及防止子痫。

    ⑷最重要的是此等患者处在血液高凝状态，而选择性剖宫产子宫未开，所以极易发生宫腔积血。因而术后医生和护理人员要定时观察，注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕，只定时予以镇痛剂，可延误病情，甚至失去抢救时机，危及产妇生命。

    六、预防

    1.实行产前检查，做好孕期保健工作。

    2.加强孕期营养及休息。

    3.重视诱发因素，治疗原发病。预防关键有以下两点：

    ⑴早期识别本症发生的可能性：有以下情况者应特别注意：①重度妊高征伴严重贫血或体重增加明显者；②有上呼吸道感染表现，尤其在严冬或气候转变季节；③扩容指征不当而滥用者。凡以上情况均易诱发妊高征心力衰竭，特别是以上诸因素并存时更易使发生本病；临床医师对此高度警惕，则对防止发病有重要作用。

    ⑵加强三级妇幼保健网对高危孕妇的管理。目前无完善的预防措施，但需注意以下几点：①加强三级妇幼保健网，防止妊高征轻度向重度发展。②平均动脉压≥18.7kPa（140mmHg）者脑血管自身调节功能丧失，易致脑溢血。③突有皮质盲发生者，应立即剖宫产及积极处理，有利防止脑溢血。④凡有蛛网膜下腔出血史、脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者，孕期特别是临产后更易发生脑血管意外，应择期行剖宫产，术后禁用麦角碱及缩宫素。

    4.妊高征并发DI的预防

    ⑴严格掌握在解痉基础上扩容与降压，适时终止妊娠这两项原则，妊高征并发DIC将很少发生。

    ⑵对于妊高征伴胎儿宫内生长迟缓（IUGR）者，应用肝素合剂，肝素25mg加丹参注射液16ml，25%硫酸镁30ml溶于5%右旋糖酐-40内，每日1次，静脉滴注8小时，以达到疏通微循环，防止血小板凝集，对预防DIC有一定作用。5天为一疗程，停2天后，再按病情及化验结果可用第二疗程。