流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织（WHO）定名为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征。

    1.流行病学

    ⑴流行分布：本病流行较广，主要分布于欧亚两大洲。我国于30年代初开始流行于黑龙江下游两岸，以后逐渐向南、向西蔓延，近年来几遍及全国各地。

    ⑵传染源：鼠类是主要传染源。黑线姬鼠是亚洲地区的主要传染源，欧洲棕背是欧洲地区的主要传染源。在国内农村的主要传染源是黑线姬鼠和褐家鼠。东北林区的主要传染源是大林姬鼠。近年来已在猫、狗、猪、兔、臭鼩鼱等动物体内检出本病毒或抗原。

    ⑶传播途径：本病的传播途径迄今还未完全阐明。可能有虫媒传播和动物源传播。

    ⑷易感性：人类对本病毒并非普遍易感，感染后发病与否与感染病毒的型别有关。本病多见于青壮年，儿童发病者极少见。感染后可获终身免疫。

    ⑸流行特征和疫区分型：本病流行有一定的地区性，但可扩展而产生新疫区。病例多呈散发性，也有局部地区爆发。我国流行季节有双峰和单峰两种类型。一年四季均可散发。疫区分型：可分为姬鼠型，主要分布于亚洲，流行于秋冬季；家鼠型，分布较广，流行于春夏季；型主要分布于欧洲，流行于秋冬季；田鼠型分布于北美。

    2.病原学：流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科（Bunya viridae），汉坦病毒属（Hanta virus，HV），现统称汉坦病毒（HV）。本病毒为有膜RNA病毒，形态有圆形，卵圆形和长形三种，病毒核心为基因组RNA和核壳，外层为脂质双层包膜，表面是糖蛋白，直径70～210nm。

    3.发病机制：本病发病机制尚未完全阐明，其发病可能与病毒作用和机体免疫反应参与有关。本病毒侵入人体后，随血液散布全身，在各脏器组织细胞，特别在血管内皮细胞中增殖并释放至血液，引起病毒血症，出现发热和中毒症状。当小血管和毛细血管受到损害，引起血管通透性增加，血浆外渗，有效循环血量下降，导致低血压休克。在血管损害基础上，血小板损害、聚集、破坏和功能障碍，加上凝血机制失调，DIC形成等引起全身广泛性出血。肾血管损害，血管通透性增加，引起肾间质水肿。肾小球基底膜损伤，肾小管上皮细胞变性，坏死、脱落和肾小管阻塞等引起蛋白尿、少尿和肾功能衰竭等一系列病理生理变化。

    4.病理改变：本病的基本病理变化是全身小血管（包括小动脉，小静脉和毛细血管），广泛性损害，血管壁内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张，瘀血，管腔内可见血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性，甚至坏死，肾脏、脑垂体前叶、肾上腺皮质、右心房内膜、皮肤等处病变尤为显著。炎性细胞虽也存在，但不明显，一般以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主。

    二、临床表现

    潜伏期8～39天，一般为2周。约10%～20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。临床上可分为发热期，低血压期，少尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有交叉重叠。

    1.发热期：起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腰痛、腹泻等。发病后体温急骤上升，一般在39～40℃之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型，颜面及眼眶区有明显充血，似酒醉貌。上胸部潮红，球结膜水肿、充血，有出血点或出血斑，软腭、腋下可见散在针头大小的出血点，有时呈条索状或抓痕样。肋椎角有叩痛。束臂试验阳性。本期一般持续5～6天。

    2.低血压期：一般于病程第4～6天出现，也可出现于发热期。轻者血压略有波动，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。休克时（除晚期者外）患者的皮肤一般潮红，温暖，出汗多，口渴，呕吐加重，尿量减少。可有烦躁不安、谵语、摸空等，重者有狂躁、精神错乱等。脉搏细速，可出现奔马律或心力衰竭。本期一般持续1～3天。

    3.少尿期：多出现于病程第5～7天。此期胃肠道症状、神经系统症状和出血显著。患者有口渴、呃逆、顽固性呕吐、腹痛、谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血等，皮肤、黏膜出血点增多。血压大多升高，脉压增大。肋椎角叩痛显著。尿量明显减少。24小时少于400ml，或甚至发生尿闭（24小时尿量少于50ml），病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。由于尿少或尿闭，加上血浆等液体的大量回吸收，可出现高血容量综合征。并引起心力衰竭、肺水肿等。本期一般持续1～4天。

    4.多尿期：多出现于病程第10～12天。由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差；加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症。每日可排出3000～6000ml低比重的尿液，甚至可达10000ml以上。全身症状明显好转。由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症。在多尿初期，代谢紊乱和氮质血症可十分显著。本期一般持续数天至数周。

    5.恢复期：一般在病程的第四周开始恢复，尿量逐渐回复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。一般情况好转，除软弱外，无明显自觉症状。整个病程约1～2个月。

    以上各期并非每一病人都有，轻型或非典型病员可缺少低血压期或少尿期。

    6.临床分型

    ⑴轻型：①体温在38℃左右，中毒症状轻；②血压基本在正常范围；③除皮肤和（或）黏膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白在+～2+，没有明显少尿期。

    ⑵中型：①体温39～40℃、全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压低于12kPa（90mmHg），或脉压小于3.45kPa（26mmHg）者；③皮肤、黏膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达“3+”，有明显的少尿期。

    ⑶重型：①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状者；②病程中收缩压低于9.3kPa（70mmHg），或脉压低于2.6kPa（20mmHg），并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾脏损害严重，少尿持续在5天以内，或尿闭2天以内者。

    ⑷危重型：在重型基础上，出现以下任何严重症群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾脏损害极为严重，少尿期超过5天，或尿闭2天以上，或尿素氮超过42.84mmol/L；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染；⑦其他严重合并症。

    7.并发症：主要有急性心力衰竭，支气管肺炎，成人呼吸窘迫综合征，肾脏破裂和其他继发感染等。

  
    三、实验室检查

    1.发热期：周围血象白细胞一般约15×10⁹/L，少数病人有类白血病反应；分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板减少。尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型。

    2.低血压期：实验室检查周围血象白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白量上升，血小板明显减少。尿变化显著。血中尿素氮轻度滞留。纤维蛋白原，凝血酶原时间、凝血酶时间、白陶土部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副凝试验、纤维蛋白（原）降解产物等，可有不同程度的异常。

    3.少尿期：实验室检查尿中深褐色或红色，有大量蛋白、红细胞和管型，可排出膜样组织。血中尿素氮显著升高，二氧化碳结合力降低，血钾升高，钙和钠降低。纤维蛋白原降低，鱼精蛋白副凝试验阳性，纤维蛋白（原）降解产物增高。

    4.多尿期：每日可排出3000～6000ml低比重的尿液，甚至可达10000ml以上。可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症。在多尿初期，代谢紊乱和氮质血症可十分显著。实验室检查各项化验逐步恢复正常，但尿比重仍低，血钾偏低。

    5.恢复期：实验室检查都恢复正常。

    四、诊断依据

 
    1.流行病学：在流行季节，于病前2个月曾在疫区居住或逗留过，有与鼠、螨直接或间接接触史；或曾食用鼠类排泄物污染的食物或有接触带毒实验动物史。
   
    2.临床特点：典型经过有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。轻型或经过合理治疗者可有越期现象，重症可有两或三期重叠。
   
    ⑴起病急、畏寒、发热(38℃以上)，伴有头痛、眼眶痛、腰痛(三痛)；多伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；发热持续3～7天，热退时可出现低血压甚至休克。
  
    ⑵充血、出血及渗出体征：病程早期面、颈、上胸部潮红(三红)，重者呈酒醉貌；眼球结膜、咽部及软腭充血；咽部、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、簇状)；重者可见大片淤斑或腔道出血。眼结膜水肿，面部及眼睑水肿，肾区有叩痛。
   
    ⑶肾脏损害：自第2～3病日开始尿中出现蛋白，且逐日增多。少尿期开始于第5～8病日，尿蛋白明显增多，且出现红、白细胞及管型，部分患者尿中出现膜状物，尿量明显减少；血中尿素氮及肌酐逐渐增高。血压升高，且可伴有高血容量综合征。少尿持续1至数日后尿量增达每日数干毫升，尿中蛋白、细胞及管型消失，但比重低。
  
    3.实验室检查
   
    ⑴血象：早期白细胞正常或偏低，自第3～4病日开始增多，并出现异型淋巴细胞，中性粒细胞核左移，重者有类白血病反应。血小板明显减少。红细胞和血红蛋白在发热期和低血压期逐步增多，至少尿期下降。

    ⑵尿常规：变化如前述，尿蛋白阳性，且迅速增加，伴显微镜下血尿、管型尿等。
   
    ⑶特异性血清学诊断：①应用捕获IgM抗体ELISA法检测HFRS-IgM抗体：IgM抗体阳性显示患者新近感染HFRS病毒，具有早期特异诊断意义。②应用间接免疫酶联吸附试验(ELISA)检测HFRS-IgG抗体：恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高，可确诊现症感染。③应用血凝抑制试验(HI)检测HFRS血凝抗体：血凝素主要定位在包膜糖蛋白上，血凝抗体的出现部分反映病毒包膜糖蛋白的特性。如果单份血清与汉滩型血凝抗原反应滴度高于汉城型血凝抗原反应滴度4倍以上，即定为野鼠型，反之亦然。故可用于分型诊断。④应用间接免疫荧光法检测患者血清中IgG及IgM抗体：IgM抗体具有近期感染诊断价值，IgG抗体需双份血清4倍以上增高者。

    ⑷病原学诊断：①用单克隆抗体检查早期患者血液白细胞中HFRS病毒抗原：血液白细胞中HFRS抗原阳性可确诊此病。②用HFRS病毒核酸杂交探针检测早期患者血液白细胞中HFRS病毒RNA。③应用反转录-套式PCR方法检测HFRS患者血清中汉滩病毒特异性RNA。④早期患者血清可分离出病毒。

   
    五、容易误诊的疾病

    本病早期应与上呼吸道感染、流行性感冒、败血症、伤寒、钩端螺旋体病相区别。有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别，蛋白尿应与急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎相区别。腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎相区别。消化道出血应与溃疡病出血相区别，咯血应与支气管扩张、肺结核咯血相区别。本病有典型临床表现和独特的病期经过，以及血清学检测等，均有助于鉴别。

    1.发热期的治疗

    ⑴一般治疗：患者应卧床休息，就地治疗。给高热量、高维生素半流质饮食。补充足够液体。

    ⑵液体疗法：此期应补充足够的液体和电解质。输液应以等渗和盐液为主，常用者有平衡盐液，葡萄糖盐水等，每日1000～2000ml静脉滴注。疗程3～4天。

    ⑶肾上腺皮质激素（激素）治疗：氢化可的松100～200mg加入葡萄糖液做静脉滴注，每日1次。也可用地塞米松等。疗程3～4天。

    ⑷免疫药物治疗：①环磷酰胺300mg溶于生理盐水30ml，静脉注射，每日1次，疗程3～4天。②植物血凝素PHA 20mg溶于葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程3～4天。③其他免疫药物有阿糖胞苷、转移因子、小牛胸腺素、聚肌胞等，均有一定效果。

    ⑸抗病毒药物治疗：病毒唑1000mg溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4天。

    ⑹中医中药治疗：①丹参：丹参注射液24g置葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次，疗程3～4天。②黄芪：黄芪注射液24g溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4天。

    2.低血压期的治疗：一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等。

    ⑴补充血容量：10%低分子右旋糖酐200～300ml快速滴注，维持收缩压在13.3kPa（100mmHg）左右，然后根据血压、脉压大小，血红蛋白值、末梢循环和组织灌注的动态变化，决定滴注速度和用量。一般以每日输注500～1000ml为宜。超过此数量时，可配用平衡盐液或5%葡萄糖盐水、葡萄糖液等，每日补液总量一般不超过2500～3000ml。

    ⑵调整血浆胶体渗透压：及时输注新鲜血或血浆300～400ml/次，调整血浆胶体渗透压，稳定血压，减轻组织水肿，将有利于休克的逆转。

    ⑶纠正酸中毒：一般首选5%碳酸氢钠，用量不宜过大（24小时内用量不超过800ml），以防钠储留而加重组织水肿和心脏负担。

    ⑷血管活性药物的应用：①血管收缩药物：适用于血管张力降低的患者。一般采用血管收缩药如去甲基肾上腺素、间羟胺、麻黄碱等。②血管扩张药物：常用者有β受体兴奋剂；α受体阻滞剂；血管活性药物的联合应用。

    ⑸强心药物的应用：常用者为毛花强心丙0.2～0.4mg加于葡萄糖液40ml稀释后静脉缓慢推注。

    3.少尿期的治疗：患者出现少尿现象时，必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。

    ⑴一般治疗：通常给高热量、高维生素半流质饮食，限制入液量，可根据病人排出量决定摄入量；即前一日尿量、大便与呕吐量加400ml。当发生少尿或无尿时，液体要严格控制，24小时进液量不宜超过1000ml，并以口服为主。

    ⑵功能性肾损害阶段的治疗：①利尿剂的应用；②丹参抗凝治疗。

    ⑶肾器质性损害阶段的治疗：①导泻疗法；②透析疗法：腹膜透析，血液透析。

    ⑷出血的治疗：有明显出血者应输新鲜血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子。血小板数明显减少者，应输血小板。有鼻衄者可针刺合谷、迎香穴，强刺激，留针30分钟。消化道出血者的治疗同溃疡病出血，如反复大量出血内科疗法无效时，可考虑手术治疗。

    ⑸抽搐的治疗：除针对病因治疗外，立即静脉缓慢推注安定10mg，肌注5%苯妥英钠5ml。抽搐反复出现者，如用冬眠灵、异丙嗪（非那根）、度冷丁各25mg置于葡萄糖液中静脉滴注。

    ⑹继发感染的治疗：应用抗菌药物可根据病情和致病菌种类及其药敏而定。有急性肾功能衰竭的病人应选用对肾脏无毒性或低毒性的抗菌药物，剂量应适当调整。

    6.多尿期的治疗：应补充足量的液体和钾盐，以口服为主，静脉为辅，过多静脉补液易使多尿期延长。

   
    六、预防及预后

    1.灭鼠和防鼠：灭鼠是防止本病流行的关键，在流行地区要大力组织群众，在规定的时间内同时进行灭鼠。灭鼠时机应选择在本病流行高峰（5～6月和10～12月）前进行。春季应着重灭家鼠，初冬应着重灭野鼠。

    2.灭螨、防螨：要保持屋内清洁、通风和干燥，经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨。清除室内外草堆。

    3.加强食品卫生：做好食品卫生、食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠类排泄物污染食品和食具。剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。

    4.做好消毒工作：对发热病人的血、尿和宿主动物尸体及其排泄物等，均应进行消毒处理，防止污染环境。

    5.注意个人防护：在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物，不坐卧草堆，劳动时防止皮肤破伤，破伤后要消毒包扎。在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿、袖口，以防螨类叮咬。

    本病的病死率一般在5%～10%左右，重型病人的病死率仍较高。主要死亡原因是休克、尿毒症、肺水肿、出血（主要是脑出血和肺出血等）。近年来，由于治疗措施的改进，因休克、尿毒症、肺水肿等而死亡的病例逐渐减少，而死于出血的病例相对增多。