一、概述
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure)，是由多种原发或继发性肾脏病变持续进行性损害到晚期的结果。临床上以代谢产物潴留、水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。
由于慢性肾衰的肾功能损害是一个较长的慢性过程，在不同阶段，有其不同的临床特点，在诊断上可分为4期。
1.病因：①各型原发性肾小球肾炎，包括膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。②继发于全身性疾病（如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等）。③慢性肾脏感染性疾患，如慢性肾盂肾炎。④慢性尿路梗阻，如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等。⑤先天性肾脏疾患，如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。
2.发病机制：目前以“健存”肾单位、矫枉失衡和肾小球过度滤过学说来解释：①当肾脏病变严重时，大部分肾单位毁损，残存的肾单位则需加倍工作，以补偿被毁坏了的肾单位功能，随着病变的进展，“健存”的肾单位越来越少，即使加倍工作亦无法代偿时，就出现肾功能衰竭的症状。②当肾功能衰竭时，机体会出现某些代谢异常（不平衡），为了矫正这种异常，却又引起机体新的失衡现象，如肾小球滤过率下降，尿磷排出减少，血磷升高，随之钙降低，导致甲状旁腺素分泌增多，这种情况持续下去，就会引起继发性甲状旁腺功能亢进，随之而来，可产生肾性骨病、周围神经病变、皮肤搔痒及转移性钙化等一系列失衡症状。③当健存肾单位为了代偿被毁坏了肾单位功能时，不得不增高肾小球血液灌注及滤过率，如长期过度负荷，便可导致肾小球硬化。至于尿毒症的毒素，传统上公认的有尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等，近年来提到的尚有细胞代谢产物，从肠道吸收的聚胺类、腐肉素、血浆中高甲状旁腺素及尿毒症时体内微量元素的变化（如铝蓄积可产生尿毒性脑病及肾性骨病等）等，总之，尿毒病的毒素种类繁多，并与尿毒症症状的关系及产生机制十分复杂，随着科技的进步，必将揭开其全貌，为防治对策提供依据。
二、临床表现
1.症状和体征：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，并可出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，一旦应激因素去除，肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症症状会逐渐表现出来。尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织，主要有：
⑴胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味、口腔糜烂、消化道出血等。
⑵精神神经系统：精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。致精神神经症状的原因可能是代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒，“中分子物质”潴留等对神经系统作用的结果。
⑶心血管系统：常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律紊乱，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音（纤维素性心包炎），少数可有心包积液，甚至发生心包填塞。
⑷造血系统：严重贫血为主要症状，晚期患者多有出血倾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙龈出血、甚或发生呕血、便血、血尿、颅内出血、月经过多症，少数可有心包出血。
⑸呼吸系统：呼出的气体有尿味、易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。严重代谢性酸中毒时，可出现库司玛大呼吸。
⑹皮肤表现：干燥、脱屑、无光泽。部分患者皮肤较黑，系弥慢性黑色素沉着所致。尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶称为“尿素霜”，刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤搔痒（皮肤痒感与继发性甲状旁腺素增多也有关）。
⑺电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留尿毒症病人对钠的调节功能差，容易产生低钠血症，其原因有：①过份限制食盐的摄入；肾小管回收钠的功能减退；容易腹泻而丢失含钠碱性肠液；应用利尿剂而致钠丢失，低钠血症［血钠在130mmol/L(130mEq/L)以下］时，病人疲乏无力，表情淡漠，厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降，使尿毒症加重，反之，钠的摄入过多，则会潴溜体内，引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭。②低钙血症和高磷血症肾功能障碍时，尿磷排出减少，导致血磷升高。磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症，以及肾脏患病后1.25(OH)2D 3生成障碍等，都会使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。尿毒症时血钙虽然降低，常在2.0mmol/L(8mg/dl）左右，但在酸中毒情况下，血浆中钙的离子化比例较高，游离钙的浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搐。但在纠正酸中毒的补碱过程中，由于游离钙的减少，则低钙搐搦就可发生，应加以注意。
⑻代谢性酸中毒：尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在22～16mmol/L(50～35vol/dl)之间，严重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。引起代谢性酸中毒的原因：①酸性代谢产物的潴留；②肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；③肾小管回收重碳酸盐的能力降低；④常有腹泻致碱性肠液丢失。重症酸中毒时病人疲乏软弱，感觉迟顿，呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。
⑼骨骼系统表现：可出现肾性骨病，包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症及转移性钙化等，多见于病程较长或长期透析者，这与继发性甲状旁腺机能亢进，活性维生素D合成障碍，慢性酸中毒有关。
⑽免疫系统：机能低下，易继发感染。
2.并发症：常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折，感染等。除以上各系统并发症外，慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症：
⑴铝中毒：常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。
⑵透析相关性淀粉样变(DRA)：是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关。
⑶微量元素变化：肾衰和透析对微量元素代谢的影响极大，它们聚积于身体各部位可引起毒性反应。
三、医技检查
1.实验室检查
⑴血液检查：①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至20～30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体，酸碱测定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。
⑵尿液检查：①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。②尿比重多在1.018以下，尿毒症时固定在1.010～1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。
⑶肾功能测定：①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。
⑷其他检查：泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。
2.肾脏B超：肾皮质厚度＜1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准。如双肾萎缩，支持终末期诊断。
3.其他：常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。慢性肾衰晚期肾体积缩小(多囊肾、肾肿瘤除外)为其特征性改变。
四、诊断依据
1.有慢性肾脏疾患史，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化。肾结核病、泌尿道结石硬阻、风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等)、糖尿病肾小球毛细血管间质硬化症、高尿酸血症、各种药物和重金属所致的间质性肾炎、多发性骨髓瘤以及先天性多囊肾等。
2.有肾脏排泄、分泌及调节机能减退。早期除原发疾病的症状外，可无其他表现；晚期可出现氮质血症、水与电解质紊乱、酸中毒等，并累及全身各个脏器和组织，可有呕吐、消化道出血、贫血、高血压、心力衰竭、心包炎、皮肤瘙痒、纤维性骨炎、骨质疏松、精神症状等。
3.血pH及HC03-(碳酸氢盐)降低。血常规检查明显贫血，血小板偏低或正常，但黏聚力降低。血钙偏低而血磷高，血钾、血钠则随病情而定，可高、可低或正常。
4.尿常规检查：随原发病不同而有较大差异，可有明显异常或轻微变化，有时可完全正常。
5.肾功能检查：血尿素氮、肌酐早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率、酚红排泄试验、尿浓缩稀释试验均明显减退。按肾功能损害的程度，临床上将慢性肾衰分为四期：
第一期(肾功能不全代偿期)：肾小球滤过率(GFR)50～80ml/分钟(临床常用肌酐清除率来代表GFR)，血清肌酐(Scr)133～177μmol/L。
第二期(肾功能不全失代偿期)：GFR 50～20ml/分钟，Scr l86～442μmol/L。
第三期(肾功能衰竭期)：GFR 20～10ml/分钟，Scr 451～707μmol/L。
第四期(尿毒症期或肾衰终末期)：GFR＜10ml/分钟，Scr ＞707/μmol/I。
6.X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺活组织检查等，对于病因诊断常有重要意义。
五、容易误诊的疾病
主要应与急性肾衰竭鉴别。还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。
1.肾前性急性肾衰竭：由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。
⑴有效血容量减少：①出血：创伤、外科手术、产后、消化道等。②消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠减压等。③肾脏丢失：应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。④皮肤和黏膜丢失烧伤、高热等。⑤第三腔隙丢失：挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。
⑵心输出量减少：包括充血性心衰、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。
⑶全身血管扩张：败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。
⑷肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝功能衰竭等。
⑸影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。
2.肾后性急性肾衰竭
⑴输尿管阻塞：①腔内阻塞：结晶体(尿酸等)、结石、血块等。②腔外阻塞：腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。
⑵膀胱颈阻塞：前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经元性膀胱、前列腺癌等。
⑶尿道阻塞狭窄等。
3.肾性急性肾衰竭
⑴肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。①肾缺血：肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。
⑵肾小球疾病：如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。
⑶急性间质性肾炎：急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。
⑷肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。
⑸急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。
⑹某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。
六、治疗原则
治疗的目的在于缓解症状、延缓CRF病程的进展。具体措施如下：
1.原发病治疗：坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病肾病等合理的治疗；避免或消除使CRF恶化的因素，如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。
2.饮食治疗：热量30～35kcal/kg•d，肾功能不全代偿期可予优质低蛋白(0.6～0.8g/kg•d)、低磷（＜每日750mg)饮食，必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食（＜0.6g/kg•d)加用必需氨基酸或α-酮酸。
3.控制高血压：首选ACEI和钙离子拮抗剂，但要防止功能性GFR下降，当血肌酐大于350μmol/L而未透析的病人慎用或不用ACEI；酌情合用利尿剂、选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药；对于早期肾功能急骤恶化者，可试用多巴胺、前列腺素E 1等；顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明或硝普钠等；对容量性高血压并有心力衰竭时，应及时透析。注意不能降压过快或使血压过低，应控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。
4.维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒：早期有脱水者应适当补液，但不能过多过快；少尿、浮肿及高血压者，应限制水、盐摄入，间断静注速尿，若剂量大于每日400mg仍无反应者不必再用；严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入，按“钾代谢紊乱”处理，若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透；少数病人可有缺钾，应谨慎口服补钾。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠；严重酸中毒时，尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，应静脉补碱或急诊透析，迅速纠正酸中毒，同时静注葡萄糖酸钙，以免发生手足抽搐。
5.清除毒素治疗：轻症口服包醛氧淀粉、口服透析盐、尿毒清或肾衰宁等药；部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠；终末期肾衰需要替代治疗（透析或肾移植)，可参见有关章节。
6.并发症的治疗
⑴心功能不全者应积极去处病因，限制水、盐摄入，静注速尿，酌情用洋地黄、血管扩张剂等，若无效应尽早透析。
⑵心肌病应除去致病因素，纠正贫血和电解质紊乱、控制高血压及抗感染。
⑶心包积液根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗，常规血液透析可消除；容量负荷引起的心包积液，应严格限制水、盐和进行强化透析以超滤脱水治疗；因透析不充分，致使长期代谢产物潴留引起的心包炎，除强化透析外，要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素，多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流。
⑷重组人类红细胞生成素（r-HuEPO)是治疗肾性贫血的特效药，一般用量50u/kg，每周3次，皮下注射或静注，用4周后红细胞压积上升幅度小于0.03，或血红蛋白增加少于10g/L，则增至5u/kg，使血红蛋白在100～120g/L和红细胞压积达到33～38%，然后改为维持量50～100u/kg，每周3次，同时应给予补铁和叶酸；若有严重贫血（血红蛋白＜60g/L)、症状明显者可小量间断输红细胞；肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施。
⑸肾性骨病首先应低磷饮食、口服磷酸盐结合剂，血透等可迅速降低血磷的浓度，血磷浓度应控制在1.4～2.4mmol/L；酌情口服钙剂，维持正常的血钙浓度；早期应用1，25（OH)2D 3每日0.25～1.0µg或1α（OH)2D 3每日0.5～2.0µg治疗。
⑹对症治疗：恶心呕吐者，可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等；头痛、失眠、烦躁，可用安定等药，出现抽搐者可试补钙；皮肤瘙痒，除了治疗钙磷代谢紊乱外，可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等；伴有高尿酸血症者，应给予低嘌呤饮食，必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意抗感染、止血等。
⑺中医中药辨证施治：有助于缓解症状和延缓CRF的进展，部分病人有用中药导泻、洗剂能减少透析的次数。
七、预后和预防
1.该疾病是一个进行性发展的疾病，具有不可逆性，大多预后不良。其病程和预后与两种因素有关，
⑴与基础病因密切相关，如在慢性肾小球肾炎为10个月，无梗阻性肾盂肾炎为14个月，糖尿病肾病最差，仅6个月，多囊肾为18个月。
⑵与各种合并症和加剧因素有关，在各种合并症中，以合并高血压预后最差；各种加剧因素如年龄、饮食、感染、心衰、脱水或治疗失当等均可导致肾功能恶化而影响预后。但如迅速对以上不利因素和营养问题、代谢问题、贫血问题等进行合理的治疗和纠正，仍可使病情部分扭转。
20世纪70年代后期，国外有人发现CRF病人的病情，按一定的趋势逐渐发展到终末期，并发现以血肌酐水平的倒数即1/Scr(mg/dl)为纵坐标，以病程月数为横坐标，在无外来因素的影响下，可见肾功能逐渐恶化，其恶化程度与病程进展时间呈线性相关。这一看法，近年来在理论上和实践中被许多学者所证实，并推测残余肾单位有逐渐损害的稳定速度，而且不论其原因如何都有一个不断恶化的过程。进入透析治疗后，由于肾脏具有排泄和内分泌两种功能，透析治疗主要是代替了排泄功能，因此，对患者要全面的观察和治疗，尽量使患者经透析后，生活质量有所提高。
2.如何对慢性肾衰患者进行早期预防，并延缓慢性肾衰的病情进展，已成为各国十分关注的问题。目前提出3级预防和随访措施。
⑴一级预防：又称早期预防。是对已有的肾脏疾患或可能引发CRF的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等，进行早期普查和及时有效的治疗，以预防可能发生的慢性肾功能不全。
⑵二级预防：即防止慢性肾衰持续进展和突然加重。对慢性肾衰的患者，积极纠正脂质代谢紊乱、进优质低蛋白饮食，控制高血压，避免加剧因素，适寒温，避风寒，避免外感、感染，同时注意合理饮食和休息，以有效阻止病情进展，促进病情恢复。
⑶三级预防：是对进入终末期肾功衰的患者积极治疗，以防危及生命的并发症发生，如高钾血症、心衰、严重代谢性酸中毒等，以延长患者生存期。对我国这样一个人口众多的发展中国家，应加强CRF的早期预防和延缓病程进展，重视非透析治疗的发展、改进和推广。透析与移植治疗应在挽救生命时采用。
⑷追踪随访：慢性肾衰竭患者必须定期随访。就诊的频度应据病情决定，如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度加快等。所有的患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史和体检，同时做必要的实验室检查，如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质、血清蛋白、甲状旁腺激素、铁蛋白、C-反应蛋白等，根据病情积极对症处理。