一、概述

    急性胆囊炎(acute cholecystitis)是细菌感染所引起的胆囊急性炎症，是一种临床常见病。引起其发病的原因是结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管内，使胆囊胀大，里面浓缩的胆汁排不出去，这种浓胆汁对胆囊壁产生强烈的化学刺激，在这基础上较易并发细菌感染。由于细菌的侵袭，胆囊壁水肿、发炎，又可引起胆囊壁的血液供应障碍，从而进一步使胆囊壁的炎症急剧恶化。

    该病起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关，常突然发病，一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。在发病早期可以没有发冷及发热，当胆囊有化脓感染时，则可出现寒战及发热。有些病人还可以出现双眼巩膜黄染。当炎症波及胆囊周围时，病情日益严重，腹痛加重，范围也比原来扩大。这时右上腹部不能触碰，稍加用力按压更感疼痛难忍。有时深呼吸、翻身或咳嗽等动作可使疼痛加重，以致病人屈身静卧，不敢活动。约1/3～1/2的病人可在右上腹摸到一个稍微隆起，像鸡蛋大小的肿大胆囊，触压时疼痛加重。大部分病人积极有效治疗后，上述症状能逐渐缓解但也有少部分病人，尤其有动脉硬化的老年病人，可发生胆囊坏疽和穿孔。此时，病人腹痛剧烈，病情发展较快，出现脱水，休克及腹膜炎等症状，严重时可危及生命。按病理变化程度可分为单纯性、化脓性及坏疽性3种。
 
    该病多发生于有结石的胆囊，也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。化学性刺激和细菌感染等因素可引发此病。其发病原因如下：①胆囊出口梗阻：90%以上的胆囊炎伴有胆结石病，无结石者则少于5%。除胆石外，蛔虫、华支睾吸虫、梨形鞭毛虫等也可造成胆囊出口的梗阻现象。②细菌感染：急性胆囊炎的发病早期并非细菌感染，由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病1年后，50%以上的病人可继发细菌感染，多为肠道寄生菌群。感染的途径有：病原菌随血流入胆囊(血源性)；肠道细菌自门静脉回流至肝脏，再经淋巴管蔓延至胆囊或随胆汁排入胆囊，还可因胆囊部位的创伤，使细菌从创口侵犯胆囊。③性激素的影响：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，可使胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积而导致急性胆囊炎。④神经、精神因素：迷走神经阻断术后，疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响也可使胆囊排空障碍，而导致胆汁淤积，囊壁受到化学刺激而引发胆囊炎。

    1.症状：右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。

    2.体征：右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。

    3.并发症：①气肿性胆囊炎：是急性胆囊炎的变型，应及时进行外科手术治疗。②开放性穿孔：是少见的并发症，死亡率可高达25%，应及时手术治疗，同时应用抗生素治疗感染。③局限性穿孔：多数可施行胆囊切除术，严重者也可进行胆囊造瘘和脓肿引流术治疗。④胆石性肠梗阻：该病极易延误诊断，故死亡率可达15%～20%，一般给予手术治疗。

    三、医技检查

    1.实验室检查：血中的白细胞计数及中性白细胞增多。部分有肝功能改变、胆红素轻度增高。

    2.B超检查：可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。

    3.腹部X片：肿大胆囊及阳性结石

    4.腹部CT或MRI：可显示胆囊增大、壁厚、或发现结石。

    四、诊断依据

    1.突然发作右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩部放射，常伴恶心呕吐，可有发冷、发热、寒颤、黄疸等，常因油脂餐、劳累所诱发。既往可有类似发作史。

    2.右上腹压痛、肌紧张或反跳痛，Murphy(莫菲)征阳性。有时可触及肿大之胆囊，有压痛。

    3.血白细胞及中性粒细胞计数增高。部分有肝功能改变、胆红素轻度增高。

    4.B超检查可显示胆囊增大、壁增厚，可见异物波、光团、声影。

    5.X线平片可见肿大胆囊及阳性结石。

    6.CT检查可显示胆囊增大、壁厚、或发现结石。

    1.急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。

    2.急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征。

    3.胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。

    4.溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆。

    5.肝脓肿：位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。

    6.Fitz-Hugh-Curtis综合征：这是由于急性输卵管炎所伴发的肝周围炎，可有右上腹疼痛，易与胆囊炎相混淆，鉴别点在于妇科检查可发现附件有压痛，宫颈涂片可见淋球菌或沙眼包涵体。

    六、治疗原则

    1.预防知识：提倡合理饮食，积极防治肠道蛔虫病，有胆道功能紊乱或器质性病变的患者应给予积极治疗。

    2.非手术治疗

    ⑴卧床休息，禁食，胃肠减压，补充营养及维生素，纠正水电解质平衡。

    ⑵给予镇静、解痉、止痛药物。

    ⑶应用抗生素控制感染，可酌情选用氨苄青霉素、庆大霉素等药物治疗。

    ⑷中药治疗。

    ⑸针灸治疗。

    3.手术治疗

    ⑴胆囊切除术：批可以彻底去除病灶和结石，是根治性手术。

    ⑵胆囊造瘘术：年老体弱、身体肥胖、一般情况不好的患者采用。

    ⑶术后并发症：术后可出现胆汁性腹膜炎或胆瘘、术后出血、胆管狭窄等并发症，应给予积极治疗。