一、概述
急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis）是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎，其主要临床表现为腹痛、腹泻、便血、发热、呕吐和腹胀，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。本病农村的发病率显著高于城市，在全年皆可发生，尤其多见于夏秋两季，儿童和青少年发病较成人多见，男女之比为1.7:1，年龄分布为8～82岁，其中15岁以下儿童占60.5%。
本病曾有两次大流行，一次发生于二战后的德国，另一次发生于非洲巴布亚新几内亚，起因都是由于吃了未煮熟或变质的肉类。
细菌培养和生化检测表明：本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜芽孢杆菌)有关，还与发病者肠腔内蛋白酶浓度低下，以及主食甘薯、大豆粉中所含耐热性胰蛋白酶抑制因子有关，亦与饮食习惯从多吃蔬菜转变为多吃肉食，并进食沾染有Welchii杆菌的肉类有关。
二、临床表现
1.症状
⑴病史：起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。
⑵腹痛：起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。
⑶腹泻便血：腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达1月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
⑷恶心呕吐：常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样，咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。
⑸全身症状：起病后即可出现全身不适，软弱和发热等全身症状。发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，持续2周以上者少见。
2.体征：相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。
3.并发症：严重者可致肠溃疡和肠穿孔。
三、医技检查
1.血常规：周围血白细胞增多，甚至高达40×109/L以上，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。
2.粪便检查：外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。
3.X线检查：腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起，或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
四、诊断依据
1.青少年突发剧烈腹痛，伴恶心呕吐。可有腹泻和大量血便，色暗红或鲜红，有特殊腥臭气味。
2.全身症状：发病后l～2d可有寒战，高热，白细胞计数中度升高，感染性休克。
3.随病情发展，腹部可有程度不同压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎征象或有肠梗阻表现。
4.上述表现在不同病例有所不同，临床可分为四型：血便型、腹膜炎型、中毒型及肠梗阻型。
5.X线腹部透视及摄片可见局限性小肠胀气和气液平面以及小肠壁增厚、黏膜不规则改变。
6.术中可见小肠呈节段性急性炎症并与正常肠管分界明显。可发展为坏死、穿孔，也可为斑片状病灶。
7.病理检查证实。
五、容易误诊的疾病
1.克罗恩病：起病相对缓慢。主要症状为腹痛、低热、偶尔亦有腹泻，多无血便。治疗中病况时轻时重，愈后亦有再次发病之可能。血常规检查白细胞常增高，但无核左移。X线钡灌肠造影呈“鹅卵石”现象。
2.中毒性菌痢：为脓血便，便血量多不大，患者有里急后重感，便中可培养出痢疾杆菌。
3.肠套叠：多见于男性儿童，成人多为继发，主要以肠梗阻及血便为主要表现，3/4的病人有腹部包块，且化验检查血象不高，X线钡灌肠见有“杯口”状阴影。
4.急性胰腺炎：多无腹泻及血便，腹痛多位于上腹部，血、尿淀粉酶升高，腹腔若有渗出液，测其淀粉酶含量及胰腺CT检查即可确诊。
六、治疗原则
本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质紊乱、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。
1.非手术治疗
⑴一般治疗：休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。
⑵纠正水电解质紊乱：本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占2/3～3/4，生理盐水约占1/3～1/4，并加适量氯化钾。
⑶抗休克：迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。
⑷抗生素：控制肠道内感染，减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g/d）、庆大霉素（16～24万u/d）、卡那霉素（1g/d）、舒氨西林（6g/d）、复达欣（4g/d）或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。
⑸肾上腺皮质激素：可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天；儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；成人用氢化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由静脉滴入。
⑹对症疗法：严重腹痛者可予杜冷丁；高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。
⑺抗毒血清：采用welchii杆菌抗毒血清42000～85000u静脉滴注，有较好疗效。
2.外科手术治疗
⑴肠穿孔。
⑵严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液。
⑶反复大量肠出血，并发出血性休克。
⑷肠梗阻、肠麻痹。
⑸不能排除其他急需手术治疗的急腹症：①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环；②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；③肠坏死或肠穿孔者，可做肠段切除、穿孔修补或肠外置术。
七、预后
本病病死率直接与败血症、DIC、腹水、极低体重儿有关，一般为20%～40%。手术后的短肠综合征、吸收不良综合征等不多见。长期随访术后患儿的生长发育营养状态均较好，营养不良的发生率亦不高。
参考文献：
[1] 吴同法，孙剑勇．急性出血性坏死性肠炎.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1903-1905.
[2] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.356.