肾细胞癌(renal cell carcinoma)从肾小管上皮细胞发生，多见于50～60岁男性。肾癌病因尚未明确。病理根据肿瘤细胞分为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等。本病可通过淋巴和血行转移。

    1.病因：可能与许多化学的和生物的因素有关。吸烟及(或)肥胖、其他因素包括磷酸铝，二甲基亚硝胺、长期的雌激素摄入、黄曲霉素B₁和链脲佐菌素以及某些特殊疾病如Von～Hippel-Lindau病，均可引起肾细胞癌。一些慢性肾衰或因透析治疗发生获得性肾囊肿的患者也可发生肾细胞癌。约30%～50%长期透析患者可发生获得性肾囊肿，其中6%可发生伴有获得性囊性疾病的肾癌。

    2.发病机制：肾癌常为单侧单个病灶，约2%为双侧或多病灶，左右侧的发病率相似。典型肾癌为圆形，大小悬殊，肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。少数为黄色或棕色，多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，出血、坏死可形成囊性。肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列。青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者。肿瘤可破坏全肾，并可侵犯邻近脂肪组织、肌肉组织、血管、淋巴管等。肾癌易向静脉内扩展形成癌栓，可进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。肾周筋膜是防止肿瘤局部扩散的屏障。同侧肾上腺受累约占10%，远处转移常见于肺、脑、骨、肝、皮肤、甲状腺等。

    肾癌组织和细胞均呈多样性，大体标本可为实性片状、小梁状、乳头状、蜂窝状、腺管状。比较典型的肾癌细胞是透明细胞，为多边形、立方形或柱状，细胞直径为10～40μm。由于胞浆含有糖原和脂质，HE染色胞浆透明或空泡。胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质，Hale胶体铁染色电镜观察，可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成。核小而规则，少数有丝分裂。肾癌为颗粒细胞者，其胞浆为玻璃状，均匀，细胞和核大小不一，分裂象多见。肾癌大多数为透明细胞，亦可同时有颗粒细胞，有的肾癌为梭形细胞，难与纤维肉瘤区别。肾癌的瘤体内透明细胞、颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在。

    肾癌病理分级：Fuhrman等(1982)提出的肾癌形态分级系统，已为世界上多数学者接受并采用。

    依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确，易于掌握的优点。当同一个肿瘤中不同分级的区域或同一区域中有不同级的细胞时，以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级。如多数细胞为G2，少数细胞为G3的肿瘤应定为G3。

    分期：肾癌分期尚不统一，目前临床上以Robson的分期和TNM分期应用最广泛。

    Robson分期：

    Ⅰ期：肿瘤局限于肾包膜内。

    Ⅱ期：肿瘤穿破肾包膜，侵犯肾周围脂肪，但局限于肾筋膜内，肾静脉和局部淋巴结无浸润。

    Ⅲ期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。

    Ⅳ期：远处转移或侵犯邻近脏器。

    以上是简化的Robson分期，便于应用，其缺点是Ⅱ、Ⅲ期的预后一样，1987年国际抗癌协会提出的TNM分期如下。

    TNM分期：

    T0：无原发肿瘤。

    T1：肿瘤最大径≤2.5cm，局限在肾包膜内。

    T2：肿瘤最大径＞2.5cm，局限在肾包膜内。

    T3：肿瘤侵犯大血管、肾上腺和肾周围组织，局限在肾筋膜内。

    T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。

    T3b：侵犯肾静脉或下腔静脉。

    T4：侵犯肾筋膜以外。

    N0：无淋巴结转移。

    Nl：单个、单侧淋巴结转移，最大径≤2.5cm。

    N2：多个局部淋巴结转移，或单个淋巴结最大径2～5cm。

    N3：局部转移淋巴结最大径超过5cm。

    M1：远处转移。

    二、临床表现

    1.症状和体征：从典型的三联症，血尿、疼痛和可能触及的肾脏肿块，到较隐匿的肿瘤周围综合征临床表现多样。三联症常出现于晚期，通常只有10%的患者出现典型症状，大多数是偶然发现。肾脏的位置隐蔽，出现病变时，多数是通过尿液的变化，作为提醒患者就医的信号，故血尿是肾癌常见的症状，但在血尿出现以前，肾癌的临床表现变化多样，有时肿瘤体积很大，甚至出现肺、骨等转移征象，可以无任何症状。除血尿、腰痛和肿块三大典型症状外，肾癌还存在不少非泌尿系统的肾外表现，如发热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。

    ⑴血尿：肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状。大多数病例显示肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有疼痛。临床上常称间歇性、无痛性肉眼血尿，为泌尿系肿瘤特有的症状。但当血块通过输尿管时可出现绞痛。

    ⑵腰痛：多数为钝痛、不适感，局限在腰部或背部。因为肿瘤长大后，肾包膜张力增加所致，若肿瘤侵及肾周围组织也可引起疼痛。出现持续性疼痛，提示肿瘤已侵犯神经和腰椎。血尿在输尿管内凝固成条索状血块，经尿排出，可以引起肾绞痛。

    ⑶肿块：肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为10%，有时可为惟一的体征。肿块质硬，表面高低不平或结节状。在消瘦患者和肿瘤位于下极时，体格检查可扪到肿块。若肿块固定，表示肾周围有浸润，预后不佳。血尿、腰痛和肿块三联征同时出现的病例不多，若同时出现。往往是晚期肿瘤的标志。胁腹痛(腹部)、肿块常见于小儿，较成人多见；位于肾脏下极的肿瘤易触及。肿块呈实质性，无压痛，随呼吸而移动。

    ⑷精索静脉曲张：肾肿瘤侵及肾静脉，或肿瘤压迫精索内静脉时出现，常发生在左侧。当下腔静脉受侵，可同时伴有下肢水肿。

    ⑸全身症状：发热为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，在38℃以下约占45%，38℃以上约占7%，少数可高达39℃以上。体温升高很可能与肾癌组织产生的致热源有关，与肿瘤的坏死和出血无直接关系。肾癌切除后体温恢复正常，2%～3%的肾癌患者在临床上仅表现为发热，因此，中老年人原因不明发热，应想到肾癌可能，以便进行有关的检查。

    由于肾癌为高度恶性肿瘤，不少患者就诊时已有明显的消瘦、贫血、低热、食欲减退等恶病质表现，有时可以有肺和骨骼转移，或因病理性骨折就诊。

    大量血尿的患者可造成贫血。临床上有些肾癌患者没有血尿，但有明显贫血，说明患者的贫血除了与血尿有关外，还有其他原因，有人认为与肿瘤毒素或大量肾组织被破坏影响造血功能有关。

    约15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常，肾癌切除后肝功能恢复正常，因此肝功能不全不是肾癌手术的禁忌证。肝功能异常的指标有血清碱性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延迟、血浆白蛋白降低、凝血酶原时间延长、间接胆红素升高、球蛋白异常。肾癌切除后多数患者肝功能恢复正常，若肝功能持续异常，提示体内有残留灶或转移灶，这类患者预后不良。

    ⑹内分泌紊乱的症状：实验和临床研究证明，肾癌能分泌多种内分泌物质。引起一系列症状。同一瘤体能分泌几种内分泌激素，引起以下几种表现：

    肾癌合并红细胞增多症的病例占2%，研究证明肾肿瘤的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用，而正常肾组织则无作用，从而说明红细胞增多症的发生与红细胞生成素活性升高有关。当肾癌切除后，红细胞增多即可消失。肿瘤复发或转移时又重新出现。

    肾癌患者出现高血压的发生率约占10%，可能为以下原因：①肿瘤直接侵及肾动脉；②肿瘤压迫肾动脉，引起肾缺血；③肿瘤内动、静脉瘘形成，致心输出量增加；④肿瘤本身产生肾素等因素，引起高血压。肾癌引起的高血压患者，血浆内肾素活性测定值升高，手术时切下的肾癌组织与癌周围肾组织分别作肾素含量测定，证明肾癌组织内肾素明显高于癌周肾组织。有报道57例肾癌病例，术前测定血浆肾素水平，结果37%升高，并认为肾素水平与肿瘤的进展、恶性程度有关，晚期及恶性程度高的肾癌，肾素可能随之升高。预后不良。

    肾癌伴有高钙者为3%～16.8%，且大多为晚期病变。以往认为，骨转移为肾癌并发高钙血症的主要原因，但临床上无骨转移的肾癌患者也有高钙血症，肿瘤切除后血钙恢复正常。目前认为甲状旁腺素为恶性高血钙的因素。

    有报道肾癌组织分泌胰高血糖素和糖原分解素样活性物质。导致胃肠道动力及吸收功能紊乱。当肾癌患者有肠道功能紊乱时，导致消化吸收不良。蛋白质丧失。肿瘤切除后则恢复正常。肾癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。

    肉眼或镜下血尿是最常见的征象，其次是腰痛，扪及肿块和不明原因的发热.高血压可因节段性缺血或肾蒂压迫而发生，和有时因促红细胞生成素活性增高而出现继发性的红细胞增多症发生。

    2.并发症：常继发性的红细胞增多症发生。肾细胞瘤常转移肺、骨、肝等，还存在不少非泌尿系统的肾外表现如高热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。最严重的并发症是死亡。

    少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及性欲减退。女性则引起多毛及闭经等。

    ⑴肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性。淀粉样变本身可导致肾功能衰竭，肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良。在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征。

    ⑵肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴尿常规：可见到肉眼和镜下血尿。

    ⑵红细胞沉降率(血沉)：可增快。发生率为50%。

    ⑶CEA癌胚抗原：可增高。

    ⑷尿脱落细胞：有18%～58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。

    ⑸纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血FDP含量远高于正常水平，尤以肾癌为显著，可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关，促进了沉淀之纤维蛋白溶解。

    ⑹γ烯醇酶：肾癌组织中γ烯醇酶比正常肾组织高34倍。肿瘤切除后，γ烯醇酶值下降，肿瘤复发病人血清中此酶升高者占87.5%，有助于疗效观察和病情追踪。

    ⑺β₂-MG(β₂微球蛋白)肾透明细胞癌中，87.5%的病人血β₂-MG增高。

    ⑻血常规检查：部分患者表现单纯性红细胞增多，血红蛋白＞155g/L，血细胞比容＞50%。此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。发生率为3%～4%。血尿所致贫血，占30%～50%。

    ⑼血钙增高：发生率为10%。可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺素物质，或肿瘤骨转移。

    ⑽肝功能异常：占15%～20%。

    ⑾端粒酶活性测定：端粒酶是合成端粒DNA的反转录酶。在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。它与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高。

    2.超声波诊断：由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。B型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位，为首选检查方法。检查可见：肾外形局部增大或呈分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁淋巴结转移，超声可见低回声肿大的淋巴结；下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测到实性回声结构。

    肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于肿瘤因组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为4种类型：①低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。②高回声型，肿瘤内部为较强的光点。③强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。④不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小，有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径＜1.5cm的肿瘤回声较低。

    由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。有经验的医生对直径0.5cm以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大，以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。

   

    3.X线诊断：是诊断肾肿瘤非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高，X线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。

    ⑴尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化。

    ⑵动脉造影：应用Seldinger导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断，特别是对CT检查不典型的肿瘤，可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重叠影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。

    肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为3期：①动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。②肾实质期，大多数肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。③静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤造影结果如上相反，应予注意。

    ⑶下腔静脉造影：5%～15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。

    4.CT检查：能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT图像表现为：①肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。③增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织，由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线、④肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据。⑥囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液CT值较肾囊肿内的囊液高，应注意鉴别。

    CT对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率T为77.8%，N为95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。

    5.MRI检查：肾脏的MRI检查，常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复时间(TR)为500ms时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像，没有CT存在的伪影，不需注射造影剂。MRI可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块，边界光滑，与肾实质分界清楚。肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。肾细胞癌的T1比正常肾实质的T1长，T2相同或稍长。MRI显示肿瘤侵犯的范围优于CT，可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。

    6.放射性核素检查

    ⑴放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。由于这项检查灵敏度不高，直径＜2cm或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质。肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为197Hg(197汞)和203Hg(203汞)。

    ⑵放射性核素99mTc(99m锝)动态肾显像：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。

    7.彩色Doppler超声检查：呈多血管供血特点，并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别。

    8.囊肿穿刺检查：若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或CT引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。在液体被抽取后，囊肿内可注入造影剂及空气，再作X线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为癌。

    9.膀胱镜检查：有血尿时行此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。

    10.巨检：肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包摸；血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关，一般说来，生长活跃区为白色，透明细胞呈黄色，颗料细胞或未分化细胞呈灰白色。暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区，常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶。

    11.显微镜检查：癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌为常见。透明细胞癌体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深；细胞质量多呈透明色。细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，暗色；细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少；核略深染。还有一种恶性程度更高的肾癌，其细胞呈梭形，核较大或大少不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，称为未分化癌。

    四、诊断依据

   1.反复出现无痛性全程肉眼血尿，患侧腰部可有钝痛。

    2.晚期有时在上腹部可扪及肿块，质硬，表面不光滑，不随呼吸活动。男性可出现左侧精索静脉曲张。

    3.可有全身症状，如发热、贫血或红细胞增多症、高血压、高钙血症等。

    4.肾盂造影可见患侧肾影增大，肾盂肾盏受压迫而变形。晚期可有肺或骨转移。

    5.肾核素扫描，B型超声检查均可显示占位性病变。

    6.CT检查和肾动脉造影，均有助于诊断及鉴别诊断。CT扫描对肿瘤的分期有重要意义。

    7.胸部X线摄片可显示肺部或肋骨转移灶。

    五、容易误诊的疾病

    1.肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿，单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析、判断，必要时可在B超引导下行穿刺活检。轻易地放弃随诊或鲁莽地进行手术都是不可取的。

    2.肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤。肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负数的区域，增强扫描后仍为负值，血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩；肾细胞癌B超示肿块为中低回声，肿块的CT值低于正常肾实质，增强扫描后CT值增加，但不如正常肾组织明显，血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩，但肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。

    肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织，造成误诊。另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。分析造成误诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成，脂肪成分少；瘤内出血，掩盖脂肪成分，致B超和CT无法辨别；肿瘤体积小，由于容积效应，CT难以测出肿瘤的真实密度。对此种情况，加做CT薄层平扫，必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断。也有作者认为，错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著，但对B超结果的干扰则较少。

    3.肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见。在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大。腹膜后淋巴结多受累。

   

    4.肾脏黄色肉芽肿：是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上有两种表现：①弥漫型，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆；②局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都具有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞或脓细胞。只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

    5.肾盂癌：也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。

    6.肾血管平滑肌脂肪瘤：可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区；超声检查为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-40～-90Hu。肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。

    7.成人肾胚胎瘤：表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。

    8.肾周囊肿：表现为腰痛、肿块及高血压。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。

    9.多囊肾：腰痛、肿块及血尿与本病相似，但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区，且彼此不相交通。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。

    10.肾包膜下血肿：除表现为肿物、低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克。IVU可见肾及输尿管受压移位。

    11.肾脓肿：临床表现为腰痛、肾肿大，但有发热，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。IVU可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区，CT值为10～25Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。

    12.假蜘蛛腿样肾盂：IVU也表现为肾脏增大，肾大盏伸长，盏距增宽。但病人无腰痛、血尿、肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。

    六、治疗原则

    转移性肾细胞癌预后差，传统的化疗药物不论单用或联合应用以及促孕药物均无效.在有的病人，免疫治疗可以缩小肿瘤，延长生存。白介素-2已被批准用于转移性肾细胞癌；该药物与其他生物制剂的不同联合应用尚在研究。肾切除术后转移灶自发缓解的情况极少见，不能成为肾切除术的理由。经腹腔作根治性肾切除术并清扫局部淋巴结是标准的治疗方式，有利于治愈局部病变。肾单位保留术(肾部分切除术)在有的病人甚至对侧肾脏正常的病人是可行并合适的。肾静脉和下腔静脉的肿瘤，无淋巴结和远处转移，仍可手术治疗。

    1.外科治疗

    ⑴根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散，有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多，肾蒂结扎后，先不切开肾周筋膜，而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状，如疼痛、出血、控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。

    ⑵区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%。Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。

    淋巴结清扫的范围为：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处。左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。

    ⑶腔静脉内瘤栓的处理：约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。①肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉，吸出瘤栓。肝上型手术，宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状、冠状和三角韧带，以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后，将静脉栓子完整取出。②静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口，在第7肋间切开心包，将一套管直接放至右心房，另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉，打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉将瘤栓及静脉壁一并切除酌情用人工血管替代缺损的静脉壁，这是一种安全有效的方法。

    ⑷肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质，使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支。栓塞术可达到以下目的：①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩，瘤体缩小，肾周围水肿，肿瘤容易分离，缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。②便于肾切除前结扎肾血管，以减少肿瘤细胞播散。③对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。⑤激活宿主的免疫机制。⑥对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等，不应常规应用。

    常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇等。方法：按4:1的比例，将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合，肾动脉主干注入速度应＜1.5ml/s，分支为0.5ml/s，为减少肾区痛，栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在5～10ml。

    为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后，再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素(mitomycinc，MMC)微胶囊，待栓塞时间较久，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6小时，全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为225μm，丝裂霉素总量为20～40mg。1个月后可再次进行栓塞治疗。

    ⑸肾癌治疗中特殊病例的处理：①转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：双肾同时或先后发生肾癌比较少见，处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除，对较小肿瘤的一侧行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术；肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完整者，作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极，行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植。多发性肿瘤和肿瘤范围较广，可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。

    2.其他治疗

    ⑴放射治疗：放射治疗对肾细胞癌基本上无效。据报道手术前后给予放射治疗，并没有改善病人的存活率。作为手术前后的辅助治疗，适用于：①肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者。②术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。③对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。④晚期肿瘤，放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛、血尿。

    ⑵免疫治疗：目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加阿地白介素(白细胞介素-2)的应用最受注目。①非特异性免疫治疗：卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周；可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效，有待进一步观察。②特异性免疫治疗：免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少；

   

    干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为15000～210000，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，是目前治疗特异性肾癌最有效的药物。

    干扰素α是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，β-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生，而γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T淋巴细胞产生。

 

    ⑶激素治疗：已有证明，部分肾癌与体内激素失调有关。正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体。对晚期肾癌的患者，激素可减轻症状，延长生存期，这可能与激素受体有关。常用的激素为甲羟孕酮(安宫黄体酮，甲孕酮)150mg，每日1次，连用3～6个月。激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤。上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础。如孕酮制剂加睾酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用。

    ⑷化疗：肾细胞癌化疗效果很有限，据文献报道常用的化疗药物有VLB、丝裂霉素(MMC)、羟基脲、多柔比星(阿霉素)、博来霉素、优福定、环磷酰胺、氟尿嘧啶和顺铂等。单个用药的缓解率＜15%，但VLB的有效率达25%，故为比较有效的药物。目前多数化疗专家主张联合用药，提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应，特别是硫酸长春碱(VLB)与其他药物的联用，疗效明显优于单个用药。联合用药如硫酸长春碱(VLB)和环磷酰胺(CTX)，羟基脲、孕酮和泼尼松(强的松)，硫酸长春碱(VLB)和孕酮等。有人(1985年)采用MVP，其中硫酸长春碱(VLB)5mg静脉注射，甲氨蝶呤(MTX)500mg，6小时静脉滴注和培来霉素100mg静脉注射，加用亚叶酸钙每3小时15mg口服，24小时后改为每6小时15mg，共12次，结果有效率为36%。MVP方案的治疗中，应给足液体和补充碳酸氢钠溶液。另有应用MVB方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为36%，MVB方案为：VLB 4mg/m²；甲氨蝶呤(MTX)滴完后给博莱霉素(BLM)每日30mg，肌内注射，每周1次。上述3种药物注射后10～20小时，口服亚叶酸钙，每次15mg，共12次。MVB方案2周重复1次。

    3.中医药治疗

    ⑴中医对肾细胞癌发病机制的认识：中医学没有“肾细胞癌”这一病名，据其临床表现属于中医“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“积聚”等病范畴。中医认为本病由于正气不足，情志郁结、邪毒内侵、饮食所伤，致机体阴阳失调，气血逆乱，引起气滞、血淤、痰凝、湿热、热毒互结所致，属本虚标实之证。

    ⑵肾细胞癌的中医辨证治疗：基本治疗原则是：扶正祛邪、益气活血、软坚散结、清热利湿。据疾病的不同阶段，患者的各人反应，临证时具体可有所侧重。①湿热蕴结型：症见腰腹疼痛，坠胀不适，尿血，身困，腰腹肿块，低热口苦，食欲不振，舌体胖，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。治疗原则：清热利湿，活淤解毒。基本方：八正散加减：大黄10g，枝子12g，滑石20g，萹蓄20g，瞿麦20g，木通6g，车前子30g，甘草梢10g，灯芯草3g。可酌加白花蛇舌草、赤芍、牛膝等。②气结血淤型：症见腰部憋胀疼痛，可触及肿块，质硬不移，尿血伴血块，面色晦暗，舌质暗或有淤点，苔薄、脉弦或涩或结代。治疗原则：理气散结，活血化淤。基本方：膈下逐淤汤加减：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，丹皮12g，赤芍20g，五灵脂10g，乌药10g，元胡10g，枳壳12g，香附10g，甘草6g，可酌加马鞭草、半枝莲、木香、莪术等。③正虚淤结型：症见积块坚硬，腰痛日剧，血尿频繁，面色黧黑，形体消瘦，乏力气短，呕恶纳差，舌质紫暗，无苔、脉沉细而涩。治疗原则：补气养血，活血化淤。基本方：八珍汤合少腹逐淤汤加减：炒五灵脂10g，焦蒲黄10g，元胡12g，当归10g，赤芍20g，川芎10g，小茴香3g，党参30g，白术10g，茯苓15g，生地20g，炙甘草10g。可酌加土茯苓、马鞭草等。

    ⑶中成药：①抗癌平丸：每次0.5～1g，每日3次，饭后半小时口服。适用于肾癌湿热蕴结型。②补肾养血丸：每次9g，每日3次，空腹温开水送服，服药期间忌食辛辣。适用于术后或化疗后邪去正虚者。③大黄蛰虫丸：每次3～6g，每日2次，口服。适用于气结血淤兼有热毒者。

    七、预后和预防

    1.预后：肾癌的组织学结构对预后无影响，乳头状囊腺癌预后尚好。癌细胞的分化程度影响预后，透明细胞癌预后好，颗粒细胞癌和混合型预后略差，梭形细胞癌和小细胞癌预后最差。肾切除治疗后5年生存率为35%～40%，10年生存率为17%～30%。肾癌预后有时难以估计，可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移。

    对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓，如能手术彻底摘除，则预后良好；若肿瘤侵犯静脉壁，则应切除受累静脉壁，否则预后不良；肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年；有局部淋巴结转移者，预后不良，极少生存5年；肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短。肿瘤大小，对预后无明显影响。

    2.预防

    ⑴一级预防：戒除烟酒嗜好，建立良好的生活习惯，进行经常而适度的体育锻炼，对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。①戒烟，不酗酒。②慎用解热剂，如非那西汀等药物。③患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗。④经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心情愉快，增加机体免疫力。⑤经常食用具有防癌抗癌作用的食物。

    ⑵二级预防：普查是早期发现肾肿瘤的方法之一，采用简便的B超肾脏检查方法；对血沉快、血钙高、贫血者应进一步检查。肾癌患者主诉和临床表现多变，肾脏位置隐蔽，对早期自我诊断、自查造成困难，血尿是肾肿瘤最常见的症状，常为无痛性、间歇性全血尿，注意在老年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致，应警惕肾癌可能性。血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的10%，应警惕出现的肾外表现，如发热、高血压、高血钙、血沉加快、贫血、肝功能异常、消瘦、红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能，应及时就诊。定期做健康体检，尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护，重点查血尿常规，肾脏的B超检查，争取使直径小于1cm的肿瘤得以早期发现。肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除，根治性肾切除包括切除肾周筋膜、脂肪、肾上腺、淋巴组织及中上段输尿管，肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除。肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳，免疫治疗有一定疗效。

    ⑶三级预防：病人晚期可出现恶病质，局部疼痛明显，肿瘤内出血引起严重贫血，可采用支持疗法，输血、静脉高营养，姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗，用于严重出血、疼痛和肿瘤外症候群、周围脏器受压等，对症治疗如止痛等减少病人痛苦，延长病人生命。