脑血管病所致精神障碍(mental disorders caused by brain vascular diseases)是由于脑血管疾病（包括出血性和缺血性）造成脑组织血液供应不正常所引起的精神障碍。一般进展缓慢，常因卒中急性加剧，病情波动，也可因侧枝循环代偿良好而有所好转，临床表现多样，最终常发展为痴呆。据CCMD-Ⅱ-R，高血压病所致精神障碍不在此列，而归入躯体疾病所致的精神障碍。

    该疾病的发病机制：脑血管病所致精神障碍的发病机理中，脑血流量降低的程度与痴呆严重程度呈正相关，如多发性梗塞数量对痴呆发生有重要作用。脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧引起脑软化。临床上最常见的类型为：脑血栓形成；脑栓塞。

    ⑴脑血栓形成：最常见的病理机制是脑动脉粥样硬化，而高血压、高血脂均可促进动脉硬化。在血管壁病变的基础上，加上睡眠障碍、脱水、休克、心力衰竭、心律失常、红细胞增多等因素，引起血压下降、血流缓慢、血粘度增加或血凝固性异常等，导致血栓形成。

    ⑵脑栓塞：是由于栓子经血循环流入脑动脉，引起阻塞，导致脑机能障碍。根据栓子的来源分为心源性、非心源性及来源不明三种。

 

    脑血管病所致精神障碍的病理分类很多，根据病损广泛性可分为：①弥漫性病变引起的痴呆：以大脑基底节多发性梗塞较多见。病理解剖常见不同病期的多发性腔隙性梗塞灶，血管可见广泛性粥样硬化。②局限性病变引起的痴呆：与病变大小和部位有关。主要病理所见为脑动脉硬化。除了脑实质及脑血管病变外，也可累及视网膜与心肾等脏器。随着脑动脉硬化的严重发展可产生弥漫性脑萎缩。

    二、临床表现

 

    脑血管病所致的精神障碍：

    1.早期症状：脑血管病所致精神障碍早期症状主要为脑衰弱综合征。

    2.局限性神经系统症状体征：局限性神经系统症状体征较常见的有假性球麻痹、构音困难、吞咽困难、中枢性面瘫、程度不同的偏瘫、失语、失用或失认、癫痫发作、尿失禁等。不同部位的脑出血或脑梗塞产生的局限性症状不同，如大脑后动脉供血区发生障碍时，可有同侧偏盲、空间失认及自知力缺乏等。

    3.智能损害(痴呆)：早期为局限性，即认知功能损害不平均，尽管有记忆障碍、智能损害，但自知力和判断力保持较好。常突然起病，呈阶段性退化，在以后的进程中，部分病人出现感知觉障碍及思维障碍，产生各种妄想，如关系、被害、疑病、嫉妒、被窃妄想等。有的病人由情感脆弱逐渐发展为情感迟钝、强制性哭笑，少数发生情感爆发。随着病情进展，若出现躯体合并症、精神创伤、急剧环境变化，特别在发生急性脑血管意外的情况下，痴呆症状会呈阶梯式加重，晚期即成为全面性痴呆。

    4.脑血管病所致精神障碍：脑血管病所致精神障碍可有记忆、智能障碍和局限性神经症状体征。多数病人的病程呈阶梯性、波动性变化，有的因脑卒中而恶化，仅少数病人病情可缓解。病程短者约2月，长者20余年，平均5年左右。半数病人伴有高血压病，有的伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等。病人的高血压、颈动脉杂音、伴短暂抑郁心境的情绪不稳、哭泣或爆发性大笑、短暂意识混浊或谵妄发作等症状常因进一步的梗塞而加剧。人格相对保持完整，但也可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏自控能力，或原有人格特点更突出，如自我中心、偏执或易激惹。多数病人因反复出现急性脑血管病发作或冠心病发作或继发感染死亡。

    三、诊断依据

    1.符合脑器质性精神障碍的诊断标准。

    2.从病史、体格检查、实验室和其他辅助检查，可以找到脑血管疾病的证据，并且精神障碍的发生和病程与脑血管疾病相关。

    3.急性脑血管病所致精神障碍的诊断依据

    ⑴符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准。

    ⑵精神障碍在一次或多次卒中发作后出现。

    ⑶以意识障碍、遗忘综合征、精神病性症状、抑郁或神经症样障碍为主要表现。

    ⑷若有智能障碍，程度并不严重。

    4.多发梗死性痴呆的诊断依据

    ⑴符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准。

    ⑵病史特点：①年龄多在45岁以上；②常伴有高血压病史和有动脉硬化的依据；③可有脑供血不足或短暂的脑缺血发作史，如一过性轻瘫、失语或视力障碍等。

    ⑶精神障碍：以智能障碍为其主要临床相。早期人格相对保持完整，可表现为神经衰弱状态、易激惹、焦虑、抑郁、情感淡漠或欣快，自知力多无明显损害。晚期常有人格改变，有的出现幻觉、妄想、意识障碍或痴呆状态。

    ⑷有脑血管病的证据，如多次缺血性卒中发作、局限性神经系统损害的体征和CT检查阳性结果等。

    ⑸起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，但总的趋向是进行性的。

    ⑹应排除神经衰弱、更年期或老年期精神病、情感性精神障碍、高血压脑病等。

    5.皮层下血管病所致精神障碍诊断依据

    ⑴符合脑血管病所致精神障碍诊断标准。

    ⑵神经系统检查、CT或MRI检查有皮层下血管病变的证据。

    ⑶大脑皮层功能相对完好，如智能正常或轻度受损。

    四、治疗原则

    1.治疗原则

    ⑴目前无法根治脑血管病所致精神障碍，但治疗能延缓病情进展，减轻或消除疾病症状和心理社会性不良后果，并减少伴发疾病的患病率及病死率。

    ⑵应加强对脑血管病所致精神障碍的心理社会影响的了解和调整，识别疾病的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。

    ⑶根据病情调整综合性治疗护理，正确应用药物治疗、心理治疗、心理社会及康复干预等。制定全面的综合性治疗计划，并根据病情不断调整综合性的治疗护理，正确应用各种药物治疗，如溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等。目的是改善脑血流、预防脑梗塞、促进脑代谢、缓解症状、阻止病情恶化。其他可参考阿尔茨海默病的治疗原则。

    2.脑血管病所致精神障碍各期治疗原则

    ⑴前驱期：①一旦明确了脑血管病所致精神障碍的前驱症状，应立即治疗。但早期高血压虽然血压升高但不稳定，不一定应用降压药。②心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程。目的在于减少应激性生活事件，使病人消除不必要的顾虑、恐惧及悲观情绪，主动配合治疗。③正确调节饮食和生活节奏，少进盐，素淡饮食，戒烟戒酒，保证睡眠和适当活动。④以适合病人及其家属的方式进行健康教育，并应贯穿整个治疗过程。

    ⑵急性期：①尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能。②一般治疗：应注意病人饮食、营养、水电解质平衡；鼓励适当活动，预防感染，尤其预防肺和尿道感染。③药物治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等，应尽早使用。并用药物时需注意药物的合理配伍与相互作用，避免不良反应。治疗必须兼顾其他躯体疾病，如高血压病、高血脂症、糖尿病、青光眼及前列腺肥大等。根据高血压病临床分期选择适当的降压药，但不宜使收缩压降得太低。降胆固醇药有：维生素c、b6，维生素e、亚油酸丸、安妥明，中药何首乌、山楂等。如有脑血管痉挛或血栓形成，可用低分子右旋糖酐静滴，菸酸、菸酸肌醇酯、地巴唑，或中药丹参、当归、赤芍、桃仁、川芎等也可应用。应根据精神症状特点使用精神药物，如控制兴奋，以bz类较好；对焦虑抑郁综合征，可适当合并使用抗抑郁剂与抗焦虑药；对于幻觉妄想症状，可选用抗精神病药。用量要小，增量要慢，症状控制后应尽早逐步减量或停药；对意识障碍可用脑细胞代谢药，如脑复康、胞二磷胆碱等。如伴有巴金森症，可用安坦、金刚烷胺、左旋多巴等治疗。

    ⑶恢复期：①减少应激、改善症状，减少恶化可能性，增强病人适应社区生活的能力。如一组药物已使病情缓解，应续用同量3～6个月后，再考虑减量和维持治疗。②过分迫使病人完成高水平（力不能及）的社会功能，可使病情恶化的风险增加。

    ⑷康复期：①保证病人维持和改善功能水平及生活质量，使重又出现的症状得到有效治疗，继续监测治疗不良反应。②长期的药物治疗计划应仔细权衡药物不良反应与病情恶化的风险。③对卒中发作后遗的瘫痪、失语等，可作针灸治疗及坚持恢复功能的训练。对智能损害病人或生活不能自理者应加强护理。④以往认为心理治疗对老年人帮助不大或不合适的观点已经过时。现在心理治疗已经成为治疗老年疾病必须考虑的措施。心理治疗所针对的不只是临床症状，而且涉及老年问题。器质性精神障碍越重和越危及到老年人的安全性与独立性，也就会越多地表现寻求依靠与帮助的退行性行为。需要注意，在对这些问题的处理中，不应对老年人要求过高，仅仅是丰富、充实的生活也有助于老年人的心理承受能力。在老年人的心理治疗中，应特别注意移情现象，对老人的体贴、尊重是建立良好关系的基础。不仅要使老年人感受到接纳和认同，而且要理解其弱点和奇特之处。对老年病人的心理治疗技术重点为心理支持、援助和交往。

    3.治愈标准

    ⑴精神症状完全缓解，不残留精神缺陷或人格改变。

    ⑵因精神症状所损害的社会功能完全恢复。

    4.好转标准

    ⑴精神症状明显减轻，但未完全消失；或留有人格改变、智力障碍等。

    ⑵因精神症状损害的社会功能未恢复至病前水平。

    五、其他

    按照脑血管病所致精神障碍（血管性痴呆）的护理程序进行护理。

    1.护理评估

    ⑴评估主观资料：头昏、头痛、短暂性脑缺血发作病史；要求自理的动机和坚持程度；精神状态，如对突发性失语、偏瘫感到自卑、恐惧；进食、梳洗、沐浴、穿衣、修饰、入厕能力，或其他日常生活能力；家庭和社会支持。

    ⑵评估客观资料：神经体征，如失语、偏瘫；定向障碍和躯体功能衰退程度；实验室及其他检查，如血糖、血脂增高，以及神经影像学阳性所见。

    ⑶评估相关因素：脑血管病、高血压病、高脂血症，以及糖尿病等原发病；病情严重性和智能损害程度；躯体疾病或躯体残疾；老年人衰弱；治疗因素。

    2.主要护理诊断：智能障碍（痴呆），瘫痪（躯体移动障碍），潜在或现存的外伤，潜在或现存的自杀、自伤行为，潜在或现存的外走行为，潜在或现存的感染，言语沟通障碍，幻觉妄想，焦虑，抑郁，自卑，生活自理障碍，个人调适障碍，社交障碍，饮食障碍，潜在或现存的营养不足，排便障碍，睡眠障碍。

    3.护理目标

    ⑴病人最大限度地恢复活动功能、学会摆放瘫痪肢体的位置，能主动要求每天进行肢体锻炼，并积极配合治疗护理。

    ⑵住院期间清洁无异味，不发生因活动不当或不活动而产生并发症，能在协助下进食、更衣、入厕等。

    ⑶恶劣心境、精神病性症状和饮食睡眠情况改善。

    4.护理措施

    ⑴安全和生活护理：①仔细测定，慎重对待体温、脉搏、呼吸和血压，高度警惕疼痛、胃部不适等一般症状，对动脉硬化或冠心病人的血压突然增高，要警惕心衰、心绞痛及脑血管意外。②建立舒适安全的病房环境，注意病人安全，应安排在重病室重点照顾。室内采光柔和，无危险物品，家具放置以方便病人行动为宜，病床、就餐座位和日常用品放在固定处，便于使用；新病人入院后，不要突然改变原有生活习惯，作息时间相对固定，以便记忆；高度注意预防跌倒、骨折、外伤、烫伤等意外，保持地面平坦、干燥，走廊、餐厅、活动室、浴室、厕所等有扶手架。提供病人轻便、防滑、合脚的软底鞋。在病人进行日常生活料理时，给予充足的时间，切忌催促；经常帮助病人确认现实与环境，生活区内放置大型日历、挂钟、作息时间表、病区环境示意图，提供报纸、书刊、电视；不让病人擅离安全环境，以防不测。③帮助病人制定日常生活时间表，鼓励自理生活，护理人员应相对固定，以耐心、热情、接纳的态度建立良好的护患关系。④病人因言语功能和智能受损，表述症状有困难，因此症状有隐蔽、不典型的特点，需要全面仔细观察下述病情变化：⑤保证饮食数量和营养，提供无骨、刺，易吞咽、易消化、营养丰富的低盐低脂饮食，必要时给予鼻饲流汁。进餐时有专人观察，督促细嚼慢咽。对进食困难者予以协助，谨防噎食，禁止吸烟、饮酒。⑥根据病人的自理能力，关心、督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理，对自理能力不足者，按严重程度分别进行生活料理操作训练，由简而繁，重复强化，帮助病人重新获得和保持现有的自理能力。⑦对痴呆病人要尽量保持规律性生活方式，⑧尽量满足病人的兴趣爱好和合理要求，适当安排活动，鼓励病人参加集体活动和简单有趣的工娱治疗。鼓励家属探视，但劝告不讲令人不快的事。适当让病人外出，但必须有人陪同，注意安全，防止意外。给病人佩带身份识别卡（姓名、地址、联系人、电话等），一旦走失方便寻找。⑨病人活动时，应注意活动过度的征候：全身乏力、面色苍白，或运动不协调；活动停止后心率增加超过30次/分或发生心律失常；呼吸频率增快，甚至发生呼吸困难等缺氧表现。有上述征候者必须立即停止活动。⑩使病人养成良好的睡眠习惯：白天除午睡外，尽量不卧床；晚餐不宜过饱；晚餐后不宜多喝茶水或引起兴奋的饮料，不参加引起兴奋的娱乐活动；入睡前，可温水洗脚帮助入睡。密切观察病人睡眠情况，对睡眠不佳者，使其学会放松疗法，帮助入睡。

    ⑵心理护理：①要尊重病人，和蔼可亲、细心耐心地倾听病人诉说，如病人记忆减退，护士要不厌其烦，提供正确信息，切忌责怪；与病人谈话时声音要大，速度要慢，措词简短清晰，重复重点，必要时可使用辅助器材，如助听器、书面小卡片、实物等，以便更好地沟通。②经常帮助病人确认现实环境的地点、人物、时间，以维持对现实的辨识能力，如重复带领病人熟悉环境，强化介绍1～2个场所，如厕所、洗脸室、床铺等；接触病人时，以姓名或头衔称呼病人，以增加其自我记忆。③病人可能因偏瘫或失语而自卑、消极，或因生活不能自理导致性情急躁，护士应主动关心病人，并请家属配合，给予病人精神和物质方面的支持，鼓励或组织病友之间交流养身经验。

    ⑶特殊护理：①对收藏废物的病人要常检查。对有自杀、自伤或攻击危险的病人应使之持续处于护理人员视野，必要时应专人护理，并可暂行保护性隔离或约束。②引导和帮助病人诉说引起焦虑、抑郁、愤怒的原因和内心感受，观察严重程度和言行，及时预测病人的心理、生理需要，主动满足其各种需求。如同抑郁者交谈时，应鼓励其回忆往日的经历、成功的业绩，并表示赞誉和敬重。③病人出现妄想及幻觉时，可设法转移其注意力，引导到病人感兴趣的现实事物上来，并给予适当安慰和良性感官刺激。在良好护患关系的基础上，告诉病人在感到某人对自己有威胁或听到某人要害自己时，要及时告诉工作人员，以便及时排。④帮助病人了解自己的病情，改善自知力和自控能力。⑤遵医嘱正确实施药物治疗、物理治疗等。⑥康复护理：陪伴病人参加简便工疗、文娱、体育和老年康复活动；对各种失语和认知障碍者，应尽早进行语言、认知功能和肢体活动的康复训练。

 

    ⑷健康教育：①经常向病人及家属宣传、讲解预防外伤的措施，并使其明白脑卒中复发的危害性。②预防血管性痴呆必须先预防高血压病及脑动脉硬化症。应注意调节饮食，防止过度肥胖，戒酒戒烟，积极防治原发病，要定期检查，按医嘱治疗。如果出现短暂脑缺血发作症状，要早期诊断，早期治疗，防止复发。③饮食以清淡、低脂、低胆固醇、低盐、低糖为宜，忌烟酒。④在青年期要不断培养个人兴趣爱好和开朗性格。在老年期仍要坚持学习，坚持体力活动和社会活动，保持积极向上的乐观情绪。⑤老年人晨间睡醒时，最好安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压。⑥脑出血病人应积极配合医生将血压控制在正常水平，避免情绪激动和不良刺激，不可突然用力过猛。