一、概述

感染性心内膜炎(infective endocarditis)指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。

近年来随着医学发展，抗生素广泛应用和病原微生物的变化，本病临床表现变得不典型。其发病率也有所降低。二尖瓣脱垂和主动脉瓣脱垂、退行性的瓣膜病变以及静脉药物滥用已替代了风心病成为感染性心内膜炎最常见的致病因素。日益增多的心血管病的创伤性和介入性治疗，使医源性获得性感染性心内膜炎更为常见。

二、临床表现

（一）症状

根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。

1.急性感染性心内膜炎：多发生于正常的心脏。病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。

在感染的心内膜上，尤其是霉菌性的感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎。若栓子来自感染的右侧心腔，则可出现肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿。皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害。少数患者可有脾大。

2.亚急性感染性心内膜炎：多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病。发热最常见，热型以不规则形者为最多见，可为间歇型或弛张型，伴有畏寒和出汗。70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度。病程较长者常有全身疼痛。老年患者热度可不高或无发热，心脏杂音不明显，而表现为神经、精神改变，心力衰竭或低血压。易发生神经系统的并发症和肾功能不全。

（二）体征

主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音。由于瓣叶或瓣膜支持结构的损害，多出现瓣膜关闭不全的返流性杂音。皮肤和黏膜瘀点、甲床下出血、Osier结、Janeway损害及杵状指（趾）等皮损近年来发生率均有较明显下降。少数病人可有视网膜病变。脾常有轻至中度肿大，软可有压痛。

（三）并发症

1.充血性心力衰竭和心律失常：心力衰竭是本病常见并发症。早期不发生，以后瓣膜被破坏、穿孔，以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损，发生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，产生心力衰竭（心衰）。

2.栓塞现象：是仅次于心力衰竭的常见并发症。发生率为15%～35%。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完全覆盖需要6个月，故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生。早期出现栓塞者大多起病急，病情凶险。栓塞最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。本病痊愈后1～2年内仍有发生栓塞的可能，并不一定就是复发，需密切观察。

3.菌性动脉瘤：以真菌性动脉瘤最为常见。主要发生于主动脉窦，其次为脑动脉、已结扎的动脉导管、腹部血管、肺动脉、冠状动脉等。不压迫邻近组织的动脉瘤本身几乎无症状，可在破裂后出现临床症状。

4.神经精神方面的并发症：发生率约10%～15%，多见于金葡菌感染。临床表现有头痛、精神错乱、恶心、失眠、眩晕等中毒症状；脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状，以及由于脑神经和脊髓或周围神经损害引起的偏瘫、截瘫、失语、定向障碍、共济失调等运动、感觉障碍和周围神经病变。

5.其他并发症：心肌脓肿常见于金葡菌和肠球菌感染，特别是凝固酶阳性的葡萄球菌。可为多发性或单个大脓肿。免疫反应、充血性心力衰竭可引起非化脓性心包炎。还有免疫复合物引起的局灶性肾炎和慢性增殖性肾小球肾炎。较少引起氮质血症。

三、医技检查

1.血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔l小时采血l次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在人院后3小时内，每隔l小时l次共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率为2.5%～64%。念珠菌(约1/2病例)、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

2.一般化验检查：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血液涂片时可见大单核细胞(“耳垂组织细胞”，为单核-吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

3.血清免疫学检查：25%的患者有高丙种球蛋白血症。80%的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

    4.放射影像学检查：胸部X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

5.心电图检查：一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经原性”的T波改变。

6.超声心动图检查：本检查能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，对血培养阴性的患者的检查很有诊断价值。超声心动图还有助于诊断原来的心脏和瓣膜病变，能探测瓣膜破坏的情况，了解安置在位的人工机械瓣膜或生物瓣的状况，各种化脓性心内并发症，以及瓣膜返流的严重程度和左室功能的评估，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。

四、诊断依据

主要标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。

五、容易误诊的疾病

1.伤寒：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症，网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大。周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1:80，“H”抗体凝集效价≥1:160。

2.结核：结核病是一种由结核菌感染引起的慢性传染病，主要通过呼吸道传染，发展成肺结核，亦可经淋巴与血液循环播散引起结核性胸膜炎及其它肺外结核病。结核病最常见的症状是咳嗽、咳痰及疲倦、胸闷气短、胸痛、发热、食欲不振、血痰或咯血、体重减轻。结核病的诊断主要有:常见的临床症状，X线检查和结核菌检查。两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养结核分枝杆菌阳性。胸部X线摄片显示肺结核征象。还有一些病人有结核病临床症状，结素试验阳性，胸部X线显示有活动性结核病变，虽未查到结核菌，亦可判断为活动性肺结核。

3.流行性感冒：是流行性感冒病毒引起的常见急性呼吸道传染病，传播力强，常呈地方性流行，当人群对新的流感病毒变异株尚缺乏免疫力时，可酿成世界性大流行。流感主要临床表现为突发高热、头痛、全身酸痛、乏力及呼吸道炎症，咳嗽、咽痛等。婴幼儿和老人易并发肺部感染。

六、治疗原则

及早治疗可以提高治愈率，但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1～2天，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病最根本的因素。

（一）药物治疗

抗生素治疗4～6周可以使本病死亡率减少30%～50%。用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

1.对青霉素敏感的细菌(MIC＜0.1tzg/ml)：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。①首选青霉素1200万～l800万U/d，分次静脉点滴，每4小时l次；②青霉素联合庆大霉素lmg/kg静注或肌注，每8小时l次；③青霉素过敏时可选择头孢三嗪(ceftrixone)2mg/d，静脉注射或万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静滴，(24小时最大量不超过2g)；所有病例均至少用药4周。

2.对青霉素耐药的链球菌：青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d，分次静滴，每4小时l次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周。

3.肠球菌心内膜炎：①青霉素加庆大霉素，青霉素l800万～3000万U/d，分次静滴，每4小时l次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周；②氨苄西林(ampicillin)12g/d，分次静注，每4小时l次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程4～6周。

4.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin敏感)：①萘夫西林(nafcil-lin)或苯唑西林(oxacillin)均为2g，每4小时l次，静脉注射或点滴，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前。②青霉素过敏或无效者用头孢唑啉(cefazolin)2g静注，每8小时l次，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素。③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。

5.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin耐药)：万古霉素治疗4～6周。

6.其他细菌用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时l次，或哌拉西林(peperacillin)2g，每4小时l次，或头孢噻肟(cefotaxime)2g，每4～6小时l次，或头孢他定(ceftazidine，头孢氨噻肟)2g，每8小时l次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg/d，静脉滴注；环丙沙星(ciprofloxacin)200mg，每l2小时l次，静脉点滴也可有效。

7.真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日lmg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg/d，总量3～5g，应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg/(kg·d)，每6小时l次，用药数月。

（二）外科治疗

尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种类型感染性心内膜炎的死亡率一直为10%～50%，有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。

人工瓣膜置换术的适应症为：①严重瓣膜返流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发；④虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物≥lOmm；⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流。

七、预后

  未经治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、肾功能衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药的革兰氏阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高，治愈后的5年存活率仅60%～70%。l0%在治疗后数月或数年内再次发病。因此，有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。

参考文献：

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[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.14-15.

（温娟 整理）