一、概述
口腔念珠菌感染（oral candidiasis）是真菌-念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病，又称口腔念珠菌病，近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，使内脏、皮肤、黏膜被真菌感染者日益增多，口腔黏膜念珠菌病的发生率也相应增高。其中白色念珠菌是最主要的病原菌。鹅口疮（雪口病）是最常见的口腔念珠菌病。
25%～50%的健康人口腔、阴道、消化道可带有念珠菌，但不发病；而非致病性念珠菌，在某种条件下，可转化为致病性的，故有人称念珠状菌为条件致病菌。在幼儿雪口病、托牙性口炎、口角炎、念珠菌性白斑病和慢性黏膜皮肤念珠菌病患者中，白色念珠菌的检出率分别为84%、69%、77%、84%和100%。
1.病原菌的毒性和类型：白色念珠菌为一卵圆形芽生酵母样菌，在培养基、组织中和分泌物中均能产生假菌丝，本菌为革兰阳性，（2～3）μm×（4～6）μm，延长的芽生细胞极似菌丝，故名假菌丝，假菌丝在结节处形成芽生孢子，有时在末端形成厚壁孢子，酵母菌属均不形成真菌丝。
念珠菌毒性的强弱，取决于毒性物质的代谢产物。在消化道或阴道内寄生的酵母型念珠菌并无致病性，而当它发育为菌丝型时，才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相当于病毒的磷脂酶-A型的活性，以本菌的混悬液注入动物静脉中可致死。因此，病原菌的毒性和类型，与疾病力有密切关系。在健康带菌者中，唾液含菌量低于200/ml，因此，一般镜检法不能直接查见涂片中的病原体。
白色念珠菌对口腔黏膜上皮有较强的黏附性，这是它致病作用的“立足点”，此种黏附性依靠上皮细胞表面的甘露糖甙蛋白部分，作为细胞的表面受体而发挥其黏附作用，因此，可破坏糖甙蛋白或相似结构物的都能抑制黏附的发生，这对探索新的治疗药物提供了一个途径。
2.宿主的防御功能：人类血清中含有一种抗真菌的成分（血清因子），能抑制白色念珠菌生长，在新生婴儿（1～3个月）体内就存在，但较母体为低，6～12个月时可达到成人水平。故半岁前，特别是未满月的婴儿，最易罹患口腔黏膜念珠菌病。此外，人体内的中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞，也有消化及杀灭白色念珠菌的功能。
年长病人的口角炎多与咬合垂直距离缩短有关，口角区皮肤发生塌陷呈沟槽状，导致唾液由口角溢入沟内，故常呈潮湿状态，有利于霉菌生长繁殖。有报道150例戴义齿者，75例有口角炎，其发生原因除垂直距离缩短和某些全身因素外，与义齿的局部刺激，义齿性溃疡的感染也有密切关系。儿童在寒准予干燥的冬季，因口唇干裂继发的念珠菌感染的口角炎也较常见。
3.药物及其他因素对机体防御力的影响：皮质类固醇激素（SH）的滥用，常引起念珠菌感染，SH能减弱网织内皮系统的功能，减轻炎症反应，减少抗体形成；另一方面SH又能增加真菌活动能力，增强真菌的毒性，免疫抑制剂和抗代谢药物都有上述性能，因而造成了真菌繁殖扩散的条件。
广谱抗生素可造成菌群失调（如口服四环素20天以上，可有2%～3%的患者发生菌群失调），破坏人体消化道内细菌和真菌的平衡状态，能抑制有抗真菌作用的某些革兰阴性菌和能合成维生素B族的细菌的生长；维生素B族的缺乏，也可导致细胞氧化作用的辅酶受抑，使组织抵抗力降低，因而有利于真菌生长。
4.宿主的全身性疾病：①先天性免疫功能低下（如胸腺萎缩）、接受较大量X线照射、无γ-球蛋白血症，以及影响免疫功能的网状内皮系统疾病如淋巴瘤、何杰金病、白血病等，都容易并发念珠菌病。血清铁代谢异常被认为是念珠菌病病因之一，这可能是缺铁而引起机体酶系统异常（铁是细胞氧化还原过程的有关酶如过氧化酶、细胞色素的组成部分）而造成免疫功能的缺陷。②内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、爱狄森病、脑下垂体功能低下者，均易患念珠菌病。糖尿病病人皮肤表面的pH值低下，含糖量较高，利于白色念珠菌的生长和侵袭。亦有人认为由于糖尿病病人表皮角化层的脂肪酸含量较低，抑制真菌的能力减弱所致。③严重的免疫缺陷病，常合并口腔念珠菌感染。
5.其他因素环境因素和工作条件：均与白色念珠菌发病有关，如在高温潮湿的条件下工作，易于发生皮肤念珠菌病。慢性局部刺激，如义齿、正牙器、过度吸烟等，均可为白色念珠菌感染的因素。接触传染，也是致病的重要因素。下颌义齿引起的真菌性口炎甚少见，这可能是由于上颌义齿的负压吸附力大，唾液中的抗体从这个部位被排开，而基底面与黏膜接触既宽而紧密，大量的致病真菌得以滞留的缘故。在产院婴儿室中，病原菌可来源于产妇的阴道，使初生儿发生鹅口疮。
二、临床表现
口腔念珠菌病按期主要病变部位可分为：念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性黏膜皮肤念珠菌病。和白念珠菌感染有关的口腔疾病还有：扁平苔藓、毛舌和正中菱形舌炎。
1.念珠菌性口炎：
⑴急性假膜型（雪口病）：急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。
新生儿鹅口疮多在生后2～8天内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，如帽针头大小；不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延，严重者扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退，白色斑片带淡黄色。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少数病人还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。
⑵急性萎缩型：急性萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等，在大量应用青霉素、链霉素的过程中，也可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。应当注意的是，这种成人急性念珠菌性口炎可有假膜，并伴有口角炎，但有时主要表现为黏膜充血糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。
⑶慢性肥厚型：本型或称增殖型念珠菌口炎，可见于颊黏膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到黏膜或皮肤的内部，引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生、微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润，而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由托牙性口炎发展而来，黏膜呈乳头状增生；舌背病损，可表现为丝状乳头增殖，色灰黑，称为毛舌，因此毛舌也属于本型。肥厚型念珠菌口炎，可作为慢性黏膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分，也可见于免疫不全症候群和内分泌功能低下的患者。
⑷慢性萎缩型：本型又称托牙性口炎，损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜，多见于女性患者。黏膜呈亮红色水肿，或黄白色的条索状或斑点状假膜。有90%患者的斑块或假膜中，可查见白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎，反之，本型病变常可单独发生，不一定都并发唇和口角的损害。
2.念珠菌性唇炎：本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于高年（50岁以上）患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。Gansen将本病分为两型：
⑴糜烂型：在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑，因此极易与盘状红斑狼疮病损混淆，亦类似光照性唇炎。
⑵颗粒型：表现为下唇肿胀，唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒，极类似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎应刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，镜检真菌，如多次发现芽生孢子和假菌丝，并经培养证明为白色念珠菌时，才能确诊。
3.念珠菌口角炎：本病的特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，邻近的皮肤与黏膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。
4.慢性黏膜皮肤念珠菌病：这是一组特殊类型的白色念珠菌感染性疾病，病变范围涉及口腔黏膜、皮肤及甲床。多从幼年时发病，病程数年至数十年，常伴有内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下，因此本组疾病实际上是一种综合征的表现。Lehner将本组疾病分为下述几种
病因类型：
⑴多发性内分泌病型：常在青春期前后发病，初期多表现为甲状旁腺功能低下或肾上腺皮质功能低下及慢性角膜-结膜炎，但念珠菌口炎可能是本病最早的表征。
⑵T淋巴细胞缺陷病型：本病可见于高γ-球蛋白血症和恶性淋巴网状肿瘤患者。
⑶家庭性慢性黏膜皮肤念珠菌：本型可见于儿童，也可初发于35岁以后的成人（迟发型），都与铁吸收、代谢异常有关，可能是由于缺铁时使白色念珠菌抑制因子减少，造成致病菌的繁殖和侵袭。
各类慢性黏膜皮肤念珠菌病，首先表现的症状，往往都是长期不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎；继而在头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹、甲板增厚，也可发生秃发及前额部、鼻部的皮角样损害。
三、医技检查
1.实验室检查：最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子，而最简单的方法是标本直接镜检。
2.检查方法：口腔科医生常采取口腔黏膜的假膜、脱落上皮、痂壳等标本，置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾液数滴，覆以盖玻片，用微火加热以溶解角质，然后立即进行镜检，如发现假菌丝或芽胞，就可确认为真菌感染，但还必须通过培养，才能确诊为白色念珠菌。
3.组织学检查：慢性肥厚型可见到轻度到中度的上皮不典型增生，有人认为念珠菌性白斑病有高于4%的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断。
四、诊断依据
1.多见于婴幼儿。成人则多见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂者或血液病、糖尿病等患者。
2.口腔黏膜上出现点状或斑片状，凝乳状白色斑膜，早期不易拭去，陈旧者呈黄色则易拭去，露出糜烂面，不久可重新形成斑膜。
3.可无全身症状亦可轻度发烧，烦躁不安。
4.戴义齿而不注意口腔和义齿卫生者，于基托覆盖的黏膜面可出现红斑，多见于上腭。牙合间垂直距离短者还可出现口角黏膜糜烂，口角皮肤发白，出现放射状裂纹。
5.直接镜检可查见菌丝或芽孢。培养白色念珠菌阳性。
五、容易误诊的疾病
1.性球菌性口炎（膜性口炎）：急性假膜型念珠菌口炎应与急性球菌性口炎（膜性口炎）鉴别。膜性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等球菌感染引起，儿童和老年人易罹患，可发生于口腔黏膜任何部位，患区充血水肿明显，大量纤维蛋白原从血管内渗出，凝结成灰白色或灰黄色假膜，表面光滑致密，略高出于黏膜面。假膜易被拭去，遗留糜烂面而有渗血。区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。涂片检查或细菌培养可确定主要的病原菌。
2.白喉：若本病发生于软腭或咽部应与白喉相鉴别，白喉假膜为灰白色，发生在口腔内黏膜上较少，全身有明显中毒症状，涂片或培养可查见白喉杆菌。
3.维生素B2缺乏症或细菌口角炎：念珠菌口角炎应与维生素B2缺乏症或细菌口角炎区别，前者同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎或外阴炎，后者多单发于一侧口角，细菌培养阳性（以链球菌为主）；而念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱病人和血液病患者。
六、治疗原则
1.查清病因：首先应消除致病因素，如长期使用激素或抗生素史者，应停药或调整；注意喂奶之乳头及辅乳用具的卫生等。
2.改善口腔内环境：白色念球菌宜在酸性环境中生长繁殖，若改善口腔内的pH，使之偏碱则可抑制该菌生长繁殖，故采用弱碱性含漱剂如2%～4%碳酸氢钠水溶液，清洗口腔或含漱可控制病情。
3.抑制真菌药物的应用：局部用0.05%氯已定液、2%硼砂液、1%克霉唑溶液清洗口腔或含漱；病损在口角或唇部者可涂擦制霉菌素混悬液或冷霜，还可使用曲古霉素甘油或3%克霉唑软膏局部涂擦；重者可口服制霉素片，每片为50万U，每次1～2片，每日3次。1岁以下婴儿每次7.5万U，1～3岁幼儿每次10万U，3岁以上儿童每次25万U，均每日3次，用药5～7日即有效；也可口服克霉唑片0.5g，每日3次；还可适当选用抗真菌药如两性霉素B、5-氟胞嘧啶、酮康唑等，但以上药物均有副作用，应慎用。
4.慢性萎缩型（托牙性口炎）：托牙性口炎还常与上腭的乳突增生同时发生，在考虑手术切除前，应先进行抗真菌治疗，可以明显地减轻增生的程度，缩小需要手术的范围。托牙上附着的真菌是主要的致病原因，如常用2%洗必泰或制霉菌素清洗，可抑制真菌。有一种用硅橡胶制的弹性托牙基底似更容易滞留的吸附真菌，因而发生托牙性口炎的机会也更多。
5.治愈标准：口腔病损消失，黏膜恢复正常，镜检、培养2次阴性。