躁狂抑郁症简称躁郁症。是一种常见的精神病,属情感性障碍范畴;一些学者将此病称为躁狂抑郁性精神病或情感性精神病。躁郁症自提出至今已有近百年的历史,但70年代以前,我国对此病的研究报道较少。由于国内精神病学界长期以来较普遍地墨守着传统的、经典的躁郁症诊断标准,而使这一常见病的诊断率较低。70年代,本病在国内的患病率为0.03~0.17‰,而国外却高达0.5~3.0‰。进入80年代以后,由于同国外交往的增多,国内一些专科医院参照国外诊断标准进行诊断,加上锂盐的普遍应用,使诊断率明显上升。l982年全国12个地区协作调查资料提示。躁郁症总患病率为0.76‰比70年代增加了0.66‰。由此可见,本病在我国80年代以前,其漏误诊现象非常严重。虽然1984年10月我国制订了躁郁症临床工作诊断标准,但本病漏误诊现象仍然存在。
【病因病理】
为了探讨躁郁症的病因及发病机制,近几十年来,国内外许多学者围绕着遗传学、代谢和内分泌、电解质、电生理和中枢神经介质等方面做了大量的工作。目前认为本病与遗传因素有关,但尚不能确定它是一种遗传性疾病。大量的证据提示脑内单胺类、乙酰胆碱、酶、肽和激素的变化,对于人的情绪变化和行为改变有着明显的影响。但对此病可能出现的特殊生化改变,迄今还不十分清楚。多数学者认为,躁郁症的病因及发病机制是多因素的,即遗传、生化和心理社会因素共同起着作用。虽然此病的病因及发病机制还没有明确的结论,但并不妨碍我们对其识别并采取有效的治疗措施。
【主要症状体征】
躁郁症以心境显著而持久的改变——心境高扬或低落为基本临床相,伴有相应的思维和行为改变。本病有反复发作的倾向,间歇期精神状态正常。虽经多次复发,一般不出现明显的精神衰退,不残留人格缺损。本病首次发病年龄多在16~30岁,女性患者稍多于男性,往往有阳性家族史。有文献报道本病在春末夏初发病率较高。
传统上躁郁症的发病形式分为躁狂症、抑郁症和循环型。综合国内几家医院大宗报道,三者比例约为3.8:1:1。1989年西安会议通过的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版即CCMD-2。把躁郁症分为躁狂症、抑郁症及双相情感障碍,后者又分为躁狂相、抑郁相、混合相及其他。
本病临床上主要表现为:(1)以情感高涨或低落为主,伴有思维奔逸或迟缓、精神运动性兴奋或抑制。失眠、焦虑、易激惹或激越也常出现。(2)综合国内近10年的报道,本病有22.7~44%的患者出现幻觉;9.1~60%的患者出现妄想;4.5~13.9%的患者出现Schneider的“一级症状”。还可以出现逻辑障碍及人格解体等症状。但“分裂样症状”多出现在急性起病或病情严重时,而且“分裂样症状”期明显短于心境障碍期。(3)躯体、神经系统及辅助检查一般无阳性所见。地塞米松抑制试验(DST)可作为抑郁症诊断的参考,50~65%的抑郁症患者DST阳性。
诊断躁郁症应以CCMD-2中情感性障碍的诊断标准为依据。
【误诊概况】
目前,诊断躁郁症仍无特异性方法,加上诊断概念的变迁及使用标准的不统一,临床上对本病的误诊、漏诊经常发生。综合国内1983年以来关于躁郁症误诊的9篇报道资料,躁郁症的平均误诊率为20.6%,见表98。
表98 国内l517例躁狂抑郁症的误诊率
作者 |
例数 |
误诊例数 |
误诊率(%) |
徐俊冕等(1983) |
489 |
42 |
8.6 |
范振国(1983) |
102 |
48 |
47.1 |
孙睿文(1984) |
312 |
36 |
11.5 |
沈其杰等(1984) |
80 |
34 |
42.5 |
向德昭等(1985) |
55 |
17 |
30.9 |
乐晓坡等(1985) |
55 |
22 |
40.0 |
颜文伟等(1985) |
25 |
22 |
88.0 |
张琳等(1988) |
241 |
28 |
11.6 |
徐声汉等(1988) |
158 |
64 |
40.5 |
合计 |
1517 |
313 |
20.6 |
另外。有些资料与表中统计方法不同,但从其他角度展现了躁郁症的误诊情况。如龚绍麟报道,躁郁症门诊误诊率为36%,入院误诊率为l7.1%。谭玉慈等报道,从490例“精神分裂症”患者中发现27例为躁郁症。孙竞翔等报道,从246例“精神分裂症”病人中发现躁郁症36例。王学义等报道,从253例“精神分裂症”中发现躁郁症29例。郑洪骧等报道了33例精神分裂症与躁郁症多次互诊的病例,最后确诊为躁郁症30例,精神分裂症3例。
【误诊范围】
综合国内近10年的文献资料,躁郁症被误诊为精神分裂症的数量最多,而被误诊为其他疾病的也不少见。将其他疾病(包括精神分裂症)误诊为躁郁症的相对较少。躁郁症的误诊病种如下。
一、精神分裂症:由于受传统诊断习惯的影响,近几十年来,特别是60、70年代。我国精神病学界普遍存在着对躁郁症诊断偏严。对精神分裂症诊断偏松的倾向。这就使得许多躁郁症被诊断为精神分裂症。躁郁症的误诊病例中,精神分裂症占88.3%。
二、分裂情感性精神病:许多躁郁症患者存在“分裂样症状”,易被误诊为分裂一情感性精神病。笔者认为,此诊断不益于躁郁症和精神分裂症的鉴别诊断及二者的临床研究,应尽量少用。
三、反应性精神病:当临床医生偏重于精神因素对发病所起的作用时,易将躁郁症误诊为此病。
四、其他:临床上将躁郁症误诊为癔症、神经衰弱等也时常见到。少数情况下,可将甲亢误诊为躁狂症.将药源性抑郁误诊为抑郁症等。
【误诊原因】
一、躁郁症的病因病机不清,无特异性诊断方法,加上诊断概念的变迁及诊断标准的不统一,因而颇易造成误诊。70年代以前,标准化精神检查在我国很少使用,近年来量表的应用已很普遍,但各地差异还较大。l984年以前,我国没有自己的躁郁症诊断标准,各地使用的诊断标准多沿用国外,各不相同。这些都是造成误诊的重要因素。
二、诊断者个人因素是造成误诊的常见原因。医生的素质不同,对症状的识别及疾病的鉴别能力也不同。
1.对诊断概念的认识不足或绝对化。一些医生过分强调并拘泥于躁郁症的“三大典型症状”,而忽视了不典型症状,特别是“分裂样症状”。他们坚持认为“Schneider的一级症状”是精神分裂症的独有症状,或者坚持先排除精神分裂症尔后才能诊断躁郁症的诊断模式。这就使许多躁郁症被误诊为精神分裂症。其实在躁郁症患者中出现幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、情感反应不协调以及不协调性兴奋等症状并非罕见。
2.病史采集不全、精神检查不深入或临床观察不仔细都容易产生误诊。有些医生忽略了家族史及病前性格的询问;有的则不注意对症状进行识别。例如将思维奔逸误认为思维松散,或将沉默不语、呆坐、卧床不动误认为情感淡漠等等。
3.先验性地设下诊断,然后按自己的思路进行精神检查,也很易造成误诊。有的医生不以客观检查结果为依据,而是靠感觉去下诊断。有些单位不注意使用标准化量表检查,使精神检查项目不全,漏掉了一些症状。个别医生以上次诊断为依据,忽略了重新采集病史和作精神检查,也忽略了鉴别诊断。
4.错误地解释资料,将发病诱因看成是致病的精神刺激,将躁郁症误诊为心因性反应。
三、抗精神病药物的影响。我国目前精神科床位较少,许多病人入院需要候床。这期间应用抗精神病药物来控制症状的现象较普遍。由于服用药物的原因,一些病人入院时出现迟缓、不灵活、反应慢、语言欠流畅等,影响了医生对症状的准确观察。也有些患者间歇期长期服用抗精神病药物,使医生误认为病程迁延、缺乏间歇期,而产生误诊。
四、由于医院、家庭、社会等多种因素的影响,以及传统偏见的存在,使一些病人不能得到系统的随访及追踪观察。医生往往只看到患者整个病程的某个阶段,未能全面了解病情,如间歇期的情况、社会功能恢复情况等等。据国内文献报道,随着躁郁症复发次数的增加,误诊率成倍地下降。
【减少误诊的措施】
一、统一标准,提高对躁郁症的认识。我国已有统一的诊断标准,各地应以CCMD-2中情感性障碍的诊断标准为依据进行诊断。使用统一的标准,既可减少误诊,又利于科研及学术交流。诊断要规范化,特别是推行标准化精神检查,这样就可以大大减少个人的主观偏见。进一步加强躁郁症的临床及基础研究,争取为本病的诊断提供更多、更准确的客观依据。
二、丢掉偏见,纠正诊断程序。既要重视躁郁症的主要症状,又不能过分强调“三大典型症状”而忽视非典型症状。对情感性症状不典型而又伴随“分裂样症状”的病例,应深入观察、全面分析,不要过早地下精神分裂症的诊断。也就是说,对不典型病例,应先除外躁郁症,尔后再诊断为精神分裂症。这样的诊断程序可以有效地减少躁郁症的误诊,同时也防止了精神分裂症诊断上的扩大化。
三、客观全面地收集资料,注意综合分析和鉴别诊断。采集病史要全面,特别对家族史、病前性格、早期症状、既往发作情况应详细询问,避免遗漏。应先进行不持偏见的症状描述和临床观察,然后再诊断。对所掌握的资料,要注意全面分析。要搞清各种症状的概念,对容易相混的症状注意识别,如思维奔逸与思维破裂,随境转移与注意涣散,情绪低落与情感淡漠等等。
躁狂症与躁郁症躁狂相的严重阶段,常常出现“分裂样症状”,不易与精神分裂症鉴别。这时就应该注意到躁狂症病前适应较好、对锂盐治疗效果好、缓解彻底、不衰退等特点。有些躯体疾病如甲亢,脑部疾患如脑血管微小梗塞,可以先出现情感障碍或以情感障碍为主要的临床表现,这时要注意全面检查身体,特别是要作必要的辅助检查,以防止误诊,延误治疗。
四、注意追踪观察,加强随访工作。当情感性症状和分裂样症状同时出现时,不要急于下诊断,可试用锂盐或抗抑郁剂治疗,如果为躁郁症,分裂样症状则会随情感活动的改善而完全消失。当患者自知力恢复后,询问其患病时的情感体验,对诊断也会有帮助。通过随访,也可发现躁郁症的一些特点,如间歇发作、充分缓解、人格完整、社会功能恢复良好等,使一些错误的诊断及早地被纠正。
最后还应当注意:躁郁症常常与精神分裂症发生误诊,一般人都认为精神分裂症是慢性的、预后不佳的疾病,一旦诊断为精神分裂症,病人亲属思想压力大,医护人员对患者治疗的信心和努力也受到影响。所以我们应尽量避免将躁郁症误诊为精神分裂症。当然,这里并没有扩大躁郁症诊断的意思。我们主张的是客观地、正确地诊断。
附:诊断依据(引自CCMD 2)躁狂发作的诊断标准:
一、症状标准:以情绪高涨或易激惹为主要特征,且症状持续至少1周,在心境高扬期,至少具备下述9项中的3项:
1.言语比平时显著增多;
2.联想加快,或观念飘忽,或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度;
3.注意力不集中或集中不持久,或有随境转移;
4.自我评价过高,可达妄想程度;
5.自我感觉良好,如感头脑特别灵活,或身体特别健康,或精力特别充沛;
6.睡眠的需要减少且无疲乏感;
7.活动增多(包括工作、学习、日常活动和社交等)或精神运动性兴奋;
8.行为轻率或追求享乐,且不顾后果,或具有冒险性;
9.性欲明显亢进。
二、严重程度标准:精神障碍至少造成下述情况之一:
1.工作或学习或家务能力受损;
2.社交能力受损;
3.给别人造成困境或麻烦;
4.给本人造成危险或不良后果。
三、排除标准:
1.不符合脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及精神分裂症的诊断标准;
2.不符合分裂症的症状诊断标准;或虽符合但并非主要临床相;或分裂症症状期明显短于心境障碍期。
抑郁发作的诊断标准:
一、症状标准:以心境低落为主要特征且持续至少2周,在此期间至少具备下述9项中的4项:
1.对日常活动丧失兴趣或无愉快感;
2.精力明显减退,无原因的持续的疲乏感;
3.精神运动性迟滞或活动明显减少;
4.自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;
5.联想困难,或自觉思考能力显著下降;
6.反复出现死亡的念头,或有自杀行为;
7.失眠,或早醒,或睡眠过多;
8.食欲不振,或体重明显减轻;
9.性食明显减退。
二、严重程度标准:精神障碍至少造成下述情况之一:
1.社会功能受损;
2.给本人造成痛苦或不良后果。
三、排除标准:与躁狂发作相同。
躁狂症:
一、符合躁狂发作的诊断标准。
二、病史中无符合抑郁发作的证据。
抑郁症:
一、符合抑郁发作的诊断标准。
二、病史中无符合躁狂发作的证据。
双相情感障碍躁狂相:
一、本次为躁狂发作,符合躁狂发作的诊断标准。
二、以往有躁狂发作,或有抑郁发作。
双相情感障碍抑郁相:
一、本次为抑郁发作,符合抑郁发作的诊断标
二、以往有躁狂发作(包括在抗抑郁治疗中诱发的躁狂发作)。
双相情感障碍混合相:
一、在本次发作中表现为躁狂症和抑郁症的混台存在或交替发生。包括在抗抑郁治疗时诱发躁狂发作,或在抗躁狂治疗时诱发抑郁发作。
二、两类症状之间缓解期不明显。
三、混合存在或交替发生的持续病期不短于2周。
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