反应性精神病属于心因性精神障碍的范畴.是否把这组疾病列为独立的疾病单元，在国际上迄今尚有不同的见解。我国精神病学者的意见基本一致。中华医学会l984年对精神疾病的分类中，将反应性精神障碍列为一独立的疾病单元；l989年西安会议通过的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版(CCMD－2)中，也将反应性精神障碍单列出来。反应性精神病不包括非精神病性反应性精神障碍。

　　反应性精神病是由明显的心理社会刺激所致的一组精神疾病。本病多见于青壮年.男女发病无明显差异。大多数起病急骤，病程短，一般预后好，不易复发。由于概念和诊断标准的不一致，国内外报道的患病率差异较大。从国内报道来看，患病率多在0.17～0.32‰，占住院精神病患者的2.1～4.8%。

　　反应性精神病的临床表现多种多样，而诊断此病又无生物学标准，故临床上很容易造成误诊。

　　【病因病理】

　　反应性精神病的主要发病原因是生活或环境中的精神刺激或创伤。而对于每个个体来说是否发病，又与文化背景、人格特点、智力水平、受教育程度、生活信念、机体状态及遗传因素等有关。也就是说，反应性精神病的发生是精神刺激和易感素质综合作用的结果。如果精神刺激足够强度，超过了一般个体的耐受力.就可能发病；而日常生活中一般的不愉快刺激或心理矛盾，只有极少数最敏感、脆弱的易感个体才会得病。

　　引起反应性精神病的精神刺激大致有以下几种：灾难事件、悲痛事件、日常生活中的不愉快事件、长期的心理压力或思想矛盾以及隔离状态、战争场面等。在极少数情况下，过度的喜悦或兴奋也可以引起反应性精神病。

　　反应性精神病的发病机制目前仍不清楚。有人用巴甫洛夫学说或汉斯·塞里的应激学说来解释此病的发病机制，但是并无满意的答案。

　　【主要症状体征】

　　反应性精神病可以呈急性、亚急性或慢性起病，以急性起病者多见。有人统计急性及亚急性起病者占86.5%。虽然反应性精神病的临床症状不一，但多能反映出与精神刺激有关的内容。临床上常见的类型有反应性抑郁、反应性兴奋、反应性意识障碍及反应性偏执等。主要表现为：（1）情绪障碍：抑郁和焦虑最为常见，恐惧、易激惹、兴奋及木僵也不少见；（2）幻觉妄想：幻觉中以幻听、幻视较多。妄想则以被害妄想、关系妄想常见；（3）意识障碍：许多病人可以有不同程度的意识障碍。特别是急性起病的患者，定向力障碍和注意力不集中是很常见的，有些患者表现为朦胧状态或梦样状态；（4）其他：失眠、多梦、食欲减退、躯体不适也往往伴随上述症状的出现而发生。

　　反应性精神病患者.绝大多数经躯体检查及辅助检查没有异常发现，即使发现了异常，往往与本病也无直接关系。

　　【误诊概况】

　　由于反应性精神病的临床症状多种多样，而许多精神疾病在起病前也会有一定的精神因素,故很容易造成误诊。据北京安定医院及四川医学院精神病科统计.误诊率为50%左右。综合国内近l0多年的随访研究，反应性精神病的平均误诊率为40.7%，见表99。

　　表99　国内514例反应性精神病的误诊率   

    【误诊范围】

　　许多精神病特别是精神分裂症容易误诊为反应性精神病。而将反应性精神病误诊为其他疾病的报道较少见。孙杭生等从明确诊断为反应性精神病的67例中，发现7例入院时曾分别误诊为精神分裂症（4例）、癔症（2例）及非典型性精神病（1例），误诊率为10.4%。

　　一、反应性精神病易误诊为下列几种疾病：

　　1.精神分裂症：反应性精神病可以表现为丰富的幻觉和妄想，有时临床症状类似精神分裂症。当医生只注意临床症状，忽略了心因在发病时的作用及心因与症状的联系时，就易造成误诊。

　　2.躁狂抑郁症：反应性兴奋及反应性抑郁有时与躁狂抑郁症很难鉴别。后者发病无明显精神因素，且以情感障碍为原发症状，一般无意识障碍。不注意鉴别诊断，也会产生误诊。

　　3.癔症：由于一些反应性精神病表现为癔症样症状，同时，癔症发病前也常有精神因素为诱因，所以，将反应性精神病误诊为癔症并非罕见。

　　4.其他：当反应性精神病以意识障碍为突出症状时，可被误诊为脑器质性精神病。如果症状不典型或病史不全，也可被误诊为非典型性精神病。

　　二、将其他疾病误诊为反应性精神病的情况，临床上较多见，文献报道也较多：

　　1.精神分裂症：急性起病的精神分裂症很容易误诊为反应性精神病，特别是病前有一定精神因素者更是如此。临床上常常见到将精神分裂症偏执型误诊为反应性偏执。精神分裂症在所有的误诊病例中占80.4%。

　　2.躁狂抑郁症：将躁狂抑郁症误诊为反应性精神病的也不少见，占误诊病种的7.7%。特别是抑郁症，常表现为情绪忧郁、意志消沉。如果病前有精神因素为诱因，很容易误诊为反应性抑郁。在临床上，内因性抑郁和反应性抑郁有时很难区分，英美的精神病学者将两者统称为抑郁症。

    3.癔症：由于反应性精神病可以有类似癔症样表现，而癔症又是心因性疾病的一种，将癔症误诊为反应性精神病也常在临床中见到，占误诊病例的5.7%。

    4.脑器质性精神障碍：有脑器质性病变时，很容易对应激产生过度反应，如果忽略了原发病，颇易误诊为反应性意识障碍。

　　5.其他：病态人格、分裂一情感性精神病等，被误诊为反应性精神病的也有报道。

　　【误诊原因】

　　一、由于诊断反应性精神病无生物学标准，而此病的临床表现又无特异性，同时，目前又缺乏统一的指标来测量精神刺激的强度，这是误诊的主要原因之一。虽然国内外诊断反应性精神病有一些标准，但标准之间存在着差异。而我国目前使用的诊断标准仍未完全统一，这也是造成误诊的重要原因。

　　二、临床医生了解病史欠仔细，观察病情不全面，忽略了鉴别诊断和追踪分析，这是造成本病误诊的最常见原因。

　　1.对起病急且有明确精神刺激的病人，注重了精神因素的性质和强度，忽略了个体素质因素。一旦考虑了反应性精神病，往往会产生对心因性症状缺乏深入分析的现象。对心因与症状的关系，特别是心因与症状的逐渐“分离”现象重视不够，延误了疾病的确诊。

　　2.对病情很快缓解的患者，只看到愈后良好的表面现象，缺乏全面分析，易于下反应性精神病的诊断，等病情复发时，才更正为精神分裂症或其他疾病。

　　3.不注意鉴别诊断及追踪观察。对脑器质性精神病患者，忽略了必要的头颅CT检查、智力测验等；忽略了躁郁症、癔症的临床特点及患者的病前性格、以往发作史等。

　　三、患者及其家属乃至医务人员，把疾病的发生归咎于实际上与疾病无关的生活事件，甚至颠倒了因果关系。如忽略了精神分裂症的早期症状，当患者遇到精神刺激病情加重后，误以为刚刚发病，随意下反应性精神病的诊断，造成误诊。又如忽略了抑郁症早期的轻微症状，由于抑郁造成患者考试失败致使抑郁加重，而被误认为考试失败导致了反应性抑郁。

　　四、由于传统观念的影响，一些医生回避作出精神分裂症或躁郁症的诊断，宁愿诊断为心因性反应，去满足患者及其家属的心理要求。

　　五、有时把反应性精神病患者意识清晰度下降时出现的幻觉、思维障碍及不协调性兴奋误认为是精神分裂症的特征性症状，而把反应性精神病误诊为精神分裂症。少数反应性兴奋的病人，被过早地使用了电抽搐治疗，掩盖了典型的症状与病程，也易误诊为精神分裂症。

　　【减少误诊的措施】

　　一、应以CCMD-2中反应性精神障碍(不包括神经症性反应及适应性障碍)的诊断标准进行诊断，可以参照Jaspers提出的诊断原则。统一诊断标准，既可减少误诊，又利于对疾病的进一步研究。综合国内外学者提出的诊断原则，我们认为诊断反应性精神病应依据以下几点：（1）精神刺激足够强度，超过了个体的耐受能力；（2）事件的发生是出现精神障碍的直接原因，而精神症状的内容必须反映这一事件；（3）精神症状达到了精神病的程度，明显妨碍了社会功能；（4）精神症状随刺激的消除而消退；（5）预后好，无残留精神症状，无复发倾向。

　　二、详细了解病史，认真观察病情变化，注意进行鉴别诊断。在了解病史时，要注意了解病前性格、既往患病情况及家族史等。搞清精神创伤与发病的关系。既要重视精神刺激的强度，又不可忽略个体素质因素，特别应注意患者对刺激的感受。动态地观察病情，及时发现症状的变化，尤其是心因与症状的关系，为诊断的重新考虑提供线索。对起病急、恢复快的患者，要注意全面深入地分析。对可疑的病例注意进行鉴别诊断。怀疑脑器质性精神障碍时要早作头颅CT检查；怀疑是抑郁症时，要注意发现昼重夕轻的特点；考虑有癔症的可能时，就要注意其症状是否有夸张性及暗示性特点。

　　三、克服偏见，实事求是。既要防止扩大心因性反应的诊断范围，也要防止将反应性精神病误诊为精神分裂症。如果考虑有反应性精神病的可能，就应避免过早地作电抽搐治疗或过快地加大抗精神病药物的剂量，以免妨碍病情的正确观察，造成误诊。

　　四、做好随访工作，追踪观察一些可疑病例，及时发现一些更正诊断的线索，防止长期误诊。

　　附：诊断依据(引自CCMD－2)

　　一、急性心因性反应：

　　1.有异乎寻常的严重精神冲击的体验。

　　2.在遭遇精神冲击后数分钟或数小时立即发病。

　　3.精神障碍症状表现为不同程度的意识障碍，或伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制。

　　4.病程持续数小时至1周，以完全缓解告终。

　　二、延迟性心因反应：

　　1.有对于病人说来是异乎寻常的严重精神冲击。

　　2.反复重现创伤性体验。表现为至少下述4项之一：（1）控制不住地反复回忆受冲击的经历；（2）反复出现创伤事件的恶梦；（3）反复发生错觉或幻觉或幻想形式的事件重演的生动体验；（4）反复发生“触景生情”式的强烈精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游、周年日等情况下引起强烈的精神痛苦。

　　3.持续的警觉水平增高，表现为至少下述5项之二：（1）难入睡或易惊醒；（2）易激惹或易怒；（3）集中注意困难；（4）过份地惊跳反应；（5）遇到与创伤事件多少有些近似的事件或场合时产生明显的生理反应，如出汗、心跳、面色苍白等。

　　4.持续的回避，表现为至少下述7项之二：（1）极力不去想有关创伤性经验的事；（2）避免参加可以引起痛苦回忆的活动，或不到可以引起痛苦回忆的地方去；（3）体验到与别人情感疏远，不亲切；（4）兴趣爱好的范围变窄，但对与创伤性经验无关的某些活动仍保持兴趣；（5）情感狭隘，如对亲人的感情淡化；（6）不能回忆(遗忘)创伤性经验的某一重要方面；（7）对未来失去憧憬，如很少思考或计划未来的学习、工作或结婚等。

　　5.精神障碍在应激l～2周后发生，明显妨碍社会功能.且持续1～3个月。

　　三、持久心因性反应：

　　1.有可以辨认的生活事件或困难处境作为发病诱因，发病诱因照例是长期存在的，或复杂的多事件性的，或有持久的不良效应的。

　　2.精神障碍表现为下述3项之一：（1）以猜疑、对人不信任和自我援引等为特点的被害妄想；（2）以易伤感、好哭泣、好倾诉和引人同情为特点的抑郁心境；（3）以生活习惯和行为模式或人格特点的改变为主的精神障碍。

　　3.精神障碍持续至少3个月，可长达数年，且明显妨碍社会功能。

　　4.没有类似精神障碍的历史，没有复发的倾向。

参考文献

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