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隐匿性抑郁症是抑郁症的特殊类型，属于情感性精神障碍，经l972年瑞士国际会议统一命名。根据世界卫生组织估计，抑郁症在人口中的患病率为3～5%。我国l984年12省市抽样调查报告.情感性障碍的人群患病率为0.76‰。国内外数据悬殊之大。关键在于诊断概念不同。当然，对于此病的诊断，国内学者的意见也不完全一致，少数专家怀疑隐匿性抑郁症的存在。然而近年来国内外出版的精神医学参考书都对此病作了描述。有人报道，抑郁症中有10～30%为隐匿性抑郁症。由于本病躯体症状和植物神经症状突出，而抑郁情绪隐蔽，故而首诊常在内科、外科、妇科及神经科。一般临床医生缺乏对本病的认识，大量的病人经多次诊治失败后才到精神科。有些病人长期被误诊，而滞留在综合医院。
【病因病理】
隐匿性抑郁症的病因及发病机制目前尚不清楚。近几十年来，国内外学者对抑郁症做了大量的临床和基础研究，至今仍无明确结论。可能是多因素的，与遗传、生化、社会心理因素等都有关系，这些因素相互影响，错综复杂。虽然病因不明，但并不妨碍我们识别并采取有效的治疗措施。
我们知道，人类正常的情感活动和植物神经功能有赖于神经递质的正常传递，传递失调就会引起情感障碍和植物神经功能障碍。有人认为失调在脑内，出现抑郁情绪，是典型的抑郁症；失调在周围，就是隐匿性抑郁症。
隐匿性抑郁症是抑郁症的一种形式，只是抑郁被隐藏于躯体症状之下。揭开躯体症状这一面纱，就可以发现躯体源性、内源性或心源性抑郁症。隐匿性抑郁症多为轻度或中度抑郁，诊断治疗正确，预后一般良好。当然，从未发现抑郁症状而突然自杀身亡的也有。
【主要症状体征】
隐匿性抑郁症发病以中年以后多见，女性多于男性。有人报道在隐匿性抑郁症病例中，中年妇女占54.7%。
此病临床表现多种多样，突出的特点是躯体症状和植物神经症状掩盖了抑郁情绪。具体表现为：（1）内脏或植物神经系统症状最多见，如头晕、头痛、失眠、疲乏无力、胸闷心慌、食欲不振、腰背酸痛、恶心呕吐、大小便障碍及性欲减退等；（2）常有疑病症状，患者多否认自己有某种器质性疾病。反复进行多种检查，绝大多数无异常发现，个别患者心电图可以示窦性心动过速或窦性心动过缓；（3）症状可以突然而来，也可以长期存在。患者常主诉多，内容变化多，描述不清。
有的病人出现焦虑、易怒，但把痛苦或情绪变化都归罪于失眠、疲劳及躯体不适；（4）作抑郁自评量表（SDS）、Hamilton抑郁量表（HAMD）或Kielholz的抑郁症十个问题检查，多能发现深藏的抑郁情绪，如轻度迟钝、精力不足、工作能力下降、对生活缺乏兴趣等。另外，按神经症长期治疗效果不好的，给予抗抑郁剂治疗多能收到良好效果。
【误诊概况】
由于隐匿性抑郁症常首诊于综合医院，绝大多数被误诊为神经官能症或神经衰弱。综合近10年来国内文献报道，多数是从神经官能症或神经衰弱中筛出的隐匿性抑郁症，误诊率为24～58%，平均为38.5%，见表100。而从精神病院的报道来看，误诊率更高。刘淑馨报告53例隐匿性抑郁症，有43例误诊过，误诊率高达81%。桑乃俊等在1年半的门诊中发现隐匿性抑郁症l04例，绝大部分是从神经症中筛出来的。换句话说，在精神病院确诊的隐匿性抑郁症。80%以上都曾误诊过一次.个别病例被误诊十几次或更多，而且是多家医院误诊。值得注意的是，70%的病例被误诊时间在1年以上。有的病例被误诊十几年，最长者达50年。少数病人被误诊为躯体疾病而施行手术。
表100 国内423例隐匿性抑郁症的误诊率
|
作者 |
“神经症”例数 |
误诊例数 |
误诊率（%） |
|
王秀姿等（1983） |
100 |
42 |
42.0 |
|
杨权等（1984） |
50 |
29 |
58.0 |
|
陈学诗等（1986） |
100 |
24 |
24.0 |
|
顾世芬等（1987） |
100 |
38 |
38.0 |
|
宁尚节等（1988） |
73 |
30 |
41.1 |
|
合计 |
423 |
163 |
38.5 |
【误诊范围】
隐匿性抑郁症临床表现多种多样，由于躯体症状及植物神经障碍突出，常被误诊为神经官能症、神经衰弱或躯体疾病，误诊为其他疾病的也不少见。常误诊为以下疾病：
一、神经官能症或神经衰弱：隐匿性抑郁症误诊为神经症或神经衰弱的最多，综合国内近10年的报道，占误诊病例的63.7%。据报道，在隐匿性抑郁症中，95%以上的患者有失眠，50%以上的患者有头痛、头晕、乏力及植物神经功能障碍，而主观多无抑郁体验。体格检查及辅助检查又常常没有阳性发现。如临床医生缺乏精神科的知识，颇易将此病误诊为神经症或神经衰弱。
二、躯体疾病：国内资料显示，隐匿性抑郁症误诊为躯体疾病的占误诊病例的28%左右。当主要症状为头痛、腰背痛、关节痛及恶心、胃痛时，常被误诊为偏头痛、血管性头痛、风湿病、溃疡病、胃炎等。
三、精神分裂症：有些隐匿性抑郁症病人可出现工作能力下降、精力减退，以及片断的感知障碍、对生活兴趣降低等，被医生看成情感淡漠、生活懒散而误诊为精神分裂症。此种误诊多发生于精神病院或精神科，占误诊病例的5.4%左右。
四、其他：有时也把隐匿性抑郁症误诊为反应性精神病及强迫症、焦虑症等。
【误诊原因】
一、诊断隐匿性抑郁症无明确的生物学标准，传统的精神现状检查一致性也不很高，应用量表检查，评分标准也不完全统一。以上这些现状是造成此病误诊的主要原因。有人对隐匿性抑郁症的诊断持怀疑态度。我国1989年西安会议上制定的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版（CCMD-2）也未将此病单列出来，这就使临床医生很难掌握此病的诊断标准。
二、对隐匿性抑郁症的认识不足、重视不够是造成误诊的又一主要原因。此病在1972年瑞士国际会议上命名以后，近年来关于此病的文献报道不断增多。然而在综合医院，有些医生对此病缺乏了解，个别医生根本未听说过此病。由于传统的偏见和影响，多数“神经症”患者不愿问津于精神科。而内科、神经科的医生多缺乏精神医学知识，只根据病人的主诉，在除外躯体病变后笼统地诊断为神经症或神经衰弱。
三、隐匿性抑郁症以躯体症状及植物神经症状为主，临床表现和神经症很相似。抑郁症状常被病人忽略。如果医生询问病史不详，加上对抑郁症表现出的躯体症状和植物神经症状的特点不够了解，就很容易造成误诊。一些医生在诊断神经症时，只重视心理因素的询问，忽略了对隐匿性抑郁症的排除。在综合医院神经症患者的病历中，常常见到头痛、头晕、失眠、食欲减退等，而很少见到忧愁、多虑、兴趣减退等症状。在诊断躯体疾病时，一些医生同样忽略了对抑郁症状的询问，而只注意病人的主诉、体格检查、常规化验及特殊检查。
四、综合医院没有精神科门诊，而一般临床医生对精神检查使用的量表及抗抑郁药物多缺乏了解。对长期不能确诊的神经症或躯体疾病不知道怎样与隐匿性抑郁症进行鉴别，而使疾病长期误诊。
五、精神科医生因临床经验不足或工作不认真，或对一些精神症状概念不清，也会使隐匿性抑郁症造成误诊，被诊断为精神分裂症、反应性精神病等。
【减少误诊的措施】
一、有条件的综合医院应开设精神科门诊，加强精神科医生和非精神科医生的合作。医学院校学生及临床科医生都应重视精神卫生知识的学习。在综合医院诊断神经症或神经衰弱时，应按CCMD-2中的诊断标准严格掌握。全社会要广泛宣传精神卫生知识，破除旧观念，消除偏见，增加“神经症”病人和精神科医生接触的机会。
二、详细询问病史，注意隐匿性抑郁症和神经症的鉴别。前者失眠的特点为早醒，而后者常常为入睡困难；前者的症状多有晨重夕轻的特点，而后者终日疲乏无力，午后症状加重。从患者的病前性格及家族史中往往能发现一些能帮助隐匿性抑郁症诊断的资料。注意发现隐蔽很深的抑郁症状，如工作能力下降、精力不足、适应不良、对自己喜爱的东西缺乏兴趣等。有条件的医院对可疑病例进行量表检查，如抑郁自评量表（SDS）（见附表）、Hamilton抑郁量表（HAMD）、Kielholz的抑郁症十个问题检查等。
三、对长期诊断为“神经症”或躯体疾病而又未查到器质性病变且治疗效果不好的可试用抗抑郁药物，如多虑平、丙咪嗪、阿米替林等。用药前应给病人讲清这些药物的副反应，如口于、脉数、便秘等。没有经验的医生，用药量不宜过大。
四、精神科医生要严格掌握诊断标准，对没有把握的症状要细致观察，不要轻易地下情感淡漠的结论，以免将隐匿性抑郁症误诊为精神分裂症。
当然，隐匿性抑郁症的诊断应是病史、临床症状、精神检查、量表检查及抗抑郁剂使用综合在一起而得出的，单凭哪一条作出的诊断都难免出现失误，延误疾病的治疗。
附：抑郁自评量表（SDS）[引白上海精神医学，l990；新2（增刊）：41]
抑郁自评量表是含有20个项目，分为4级评分的自评量表，原型是Zung抑郁量表（1965）。其特点是使用简便，并能相当直观地反映抑郁病人的主观感受。主要适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院病人。只是对严重迟缓症状的抑郁，评定有困难。
项目和评定标准：
SDS共有20个问题，分别调查20项症状，具体为：（1）忧郁；（2）晨重晚轻；（3）易哭；（4）睡眠障碍；（5）食欲减退；（6）性兴趣减退；（7）体重减轻；（8）便秘；（9）心悸；（10）易倦；（11）思考困难；（12）能力减退；（13）不安；（14）绝望；（15）易激惹；（16）决断困难；（17）无用感；（18）生活空虚感；（19）无价值感；（20）兴趣丧失。
SDS采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为其（1）没有或很少时间；（2）小部分时间；（3）相当多时间；（4）绝大部份或全部时间。20个项目中半数项目按上述顺序评为l、2、3、4分，而（2）（5）（6）（11）（12）（14）（16）（17）（18）（20）10个项目为反向评分，即按上述顺序依次评为4、3、2、1分。
评定注意事项：表格由评定对象自行填写，在自评者评定之前，一定要让他把整个量表的填写方法及每条问题的涵义都弄明白，然后作出独立的、不受任何人影响的自我评定。如文化程度太低，一般不宜作为评定对象。如果有特殊情况，可由工作人员念给他听，逐条念，让评定者独立地作出评定。一次评定，一般可在10分钟内填写完。
需要特别注意两点：一是要强调评定的时间范围为过去一周；二是要让调查对象理解反向评分的各题。在实践工作中经常有相当数量的调查对象不能真正理解反向评分题的涵义及填表方法，尤其SDS反向项目多，会直接影响统计结果。为避免这类理解与填写错误，可将这些问题逐项改为正向评分。具体改动例如（2）我觉得一天中早晨最差，（5）我吃得比平常少等。
结果分析
主要统计指标为总分，但要经过一次转换。即把20个项目中的各项分数相加，得到粗分，通过公式作转换：Y=Int（1.25X），即粗分乘以l.25，取整数和部分，就得到标准分。当然也可以通过表格作转换，见表101。分界值为50分，50分以上可认为存在抑郁。抑郁自评量表（SDS）见表l02。
表101 粗分标准分换算表
|
粗分 |
标准分 |
粗分 |
标准分 |
粗分 |
标准分 |
|
20 |
25 |
40 |
50 |
60 |
75 |
|
21 |
26 |
41 |
51 |
61 |
76 |
|
22 |
28 |
42 |
53 |
62 |
78 |
|
23 |
29 |
43 |
54 |
63 |
79 |
|
24 |
30 |
44 |
55 |
64 |
80 |
|
25 |
31 |
45 |
56 |
65 |
81 |
|
26 |
33 |
46 |
58 |
66 |
83 |
|
27 |
34 |
47 |
59 |
67 |
84 |
|
28 |
35 |
48 |
60 |
68 |
85 |
|
29 |
36 |
49 |
61 |
69 |
86 |
|
30 |
38 |
50 |
63 |
70 |
88 |
|
31 |
39 |
51 |
64 |
71 |
89 |
|
32 |
40 |
52 |
65 |
72 |
90 |
|
33 |
41 |
53 |
66 |
73 |
91 |
|
34 |
43 |
54 |
68 |
74 |
93 |
|
35 |
44 |
55 |
69 |
75 |
94 |
|
36 |
45 |
56 |
70 |
76 |
95 |
|
37 |
46 |
57 |
71 |
77 |
96 |
|
38 |
48 |
58 |
73 |
78 |
98 |
|
39 |
49 |
59 |
74 |
79 |
99 |
|
|
|
|
|
80 |
100 |
|
姓名
住院号 |
性别 |
年龄
评定日期 |
病室
第 |
研究编号
次评定 |
填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格里划一个钩√，每一条文字后有四个格，表示：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。E由工作人员评定。
表102
|
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A |
B |
C |
D |
|
E |
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1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉 |
□ |
□ |
□ |
□ |
1 |
□ |
|
2.我觉得一天之中早晨最好 |
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□ |
□ |
□ |
2 |
□ |
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3.我一阵阵哭出来或觉得想哭 |
□ |
□ |
□ |
□ |
3 |
□ |
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4.我晚上睡眠不好 |
□ |
□ |
□ |
□ |
4 |
□ |
|
5.我吃得跟平常一样多 |
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□ |
□ |
□ |
5 |
□ |
|
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 |
□ |
□ |
□ |
□ |
6 |
□ |
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7.我发觉我的体重在下降 |
□ |
□ |
□ |
□ |
7 |
□ |
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8.我有便秘的苦恼 |
□ |
□ |
□ |
□ |
8 |
□ |
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9.我心跳比平时快 |
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□ |
9 |
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10.我无缘无故地感到疲乏 |
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□ |
□ |
□ |
10 |
□ |
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11.我的头脑跟平常一样清楚 |
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□ |
□ |
□ |
11 |
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12.我觉得经常做的事情并没有困难 |
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□ |
□ |
12 |
□ |
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13.我觉得不安而平静不下来 |
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□ |
13 |
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14.我对将来抱有希望 |
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□ |
□ |
□ |
14 |
□ |
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15.我比平常容易生气激动 |
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□ |
□ |
15 |
□ |
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16.我觉得作出决定是容易的 |
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□ |
□ |
□ |
16 |
□ |
|
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 |
□ |
□ |
□ |
□ |
17 |
□ |
|
18.我的生活过得很有意思 |
□ |
□ |
□ |
□ |
18 |
□ |
|
19.我认为如果我死了别人会生活得好些 |
□ |
□ |
□ |
□ |
19 |
□ |
|
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 |
□ |
□ |
□ |
□ |
20 |
□ |
附：诊断依据（综合自本文参考文献）
一、症状标准
1.以内脏或植物神经系统症状为主要临床表现，如头晕、头痛、疲乏无力、胸闷心慌、食欲不振、腰背酸痛、恶心呕吐、大小便障碍及性欲减退等。
2.多无心情抑郁的主诉。常怀疑自己有某种器质性病变，但体格检查、实验室检查及其他辅助检查无阳性发现。
3.查抑郁自评量表（SDS）或Hamilton抑郁量表总分超过分界值，可发现抑郁情绪；或抗抑郁剂治疗后临床症状明显减轻，疗效良好。
二、严重程度标准（至少存在下述情况之一）：
1.影响工作、学习或生活；
2.给本人带来痛苦或主动要求治疗。
三、排除标准：
1.不符合脑器质性精神障碍或躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；
2.不符合精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；
3.不符合精神分裂症的诊断标准。
参考文献
1.沈渔邨主编。精神病学。第2版，北京，人民卫生出版社，1985；368
2.上海第一医学院等编。临床精神医学。第1版，长沙，湖南科学技术出版社，1984；429
3.夏镇夷等编。实用精神医学。第1版，上海，上海科学技术出版社，l990；125
4.Gelder M，et al.0Xford TeXtbook of Psychiatrv。2nd ed.OXford University Press，OXford，1989：220
5.杨德森主编。中国精神疾病诊断标准与案例。第1版，长沙，湖南大学出版社，1989；531
6.段存信，等。隐匿性抑郁症10例报告。中国神经精神疾病杂志l982，8（4）：237
7.王秀姿，等。试用量表从神经官能症中筛选隐匿性抑郁症。中华神经精神科杂志l983；16（4）：246
8.钟友彬。抑郁症和神经衰弱。中国神经精神疾病杂志l986；12（2）：74
9.刘淑馨。隐匿性抑郁症53例临床观察。中国神经精神疾病杂志l985；11（2）：110
10.杨权等。按照DSM1Ⅲ对50例神经衰弱再诊断。中国神经精神疾病杂志1984；10（2）：69
11.顾世芬，等。三环类抗抑郁药治疗“神经症”l00例分析。中华神经精神科杂志1987；20（2）：71
12.王汝川。神经衰弱和隐匿性抑郁症。河北医药1989；11（6）：358
13.陈学诗，等。诊断为“神经官能症”患者中的隐匿性抑郁症。中华医学杂志l986；66（1）：32
14.桑乃俊，等。隐匿性忧郁症104例误诊分析。首届全国临床误诊学术研讨会论文集，1991；177
15.Kleinman A（戴梓寿整理）。美国精神病学界关于抑郁症、躯体化障碍及神经衰弱的近代观点。国外医学·精神病学分册1980；7（4）：211
16.天津医学院附属医院精神卫生咨询门诊等。内科所见的抑郁症。天津医药1986；（6）：380。
17.宁尚节，等。有关隐匿性抑郁症诊断的若干问题。青海医药杂志1988；（3）：18
18.陈文焕。隐匿性忧郁症的诊断与治疗。福州医药l984；（2）：42
19.吴文源。抑郁自评量表。上海精神医学1990；新2（增刊）：41
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