躁狂抑郁症简称躁郁症。是一种常见的精神病，属情感性障碍范畴；一些学者将此病称为躁狂抑郁性精神病或情感性精神病。躁郁症自提出至今已有近百年的历史，但70年代以前，我国对此病的研究报道较少。由于国内精神病学界长期以来较普遍地墨守着传统的、经典的躁郁症诊断标准，而使这一常见病的诊断率较低。70年代，本病在国内的患病率为0.03～0.17‰，而国外却高达0.5～3.0‰。进入80年代以后，由于同国外交往的增多，国内一些专科医院参照国外诊断标准进行诊断，加上锂盐的普遍应用，使诊断率明显上升。l982年全国12个地区协作调查资料提示。躁郁症总患病率为0.76‰比70年代增加了0.66‰。由此可见，本病在我国80年代以前，其漏误诊现象非常严重。虽然1984年10月我国制订了躁郁症临床工作诊断标准，但本病漏误诊现象仍然存在。

　　【病因病理】

　　为了探讨躁郁症的病因及发病机制，近几十年来，国内外许多学者围绕着遗传学、代谢和内分泌、电解质、电生理和中枢神经介质等方面做了大量的工作。目前认为本病与遗传因素有关，但尚不能确定它是一种遗传性疾病。大量的证据提示脑内单胺类、乙酰胆碱、酶、肽和激素的变化，对于人的情绪变化和行为改变有着明显的影响。但对此病可能出现的特殊生化改变，迄今还不十分清楚。多数学者认为，躁郁症的病因及发病机制是多因素的，即遗传、生化和心理社会因素共同起着作用。虽然此病的病因及发病机制还没有明确的结论，但并不妨碍我们对其识别并采取有效的治疗措施。

　　【主要症状体征】

　　躁郁症以心境显著而持久的改变——心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。本病有反复发作的倾向，间歇期精神状态正常。虽经多次复发，一般不出现明显的精神衰退，不残留人格缺损。本病首次发病年龄多在16～30岁，女性患者稍多于男性，往往有阳性家族史。有文献报道本病在春末夏初发病率较高。

　　传统上躁郁症的发病形式分为躁狂症、抑郁症和循环型。综合国内几家医院大宗报道，三者比例约为3.8：1：1。1989年西安会议通过的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版即CCMD-2。把躁郁症分为躁狂症、抑郁症及双相情感障碍，后者又分为躁狂相、抑郁相、混合相及其他。

　　本病临床上主要表现为：（1）以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓、精神运动性兴奋或抑制。失眠、焦虑、易激惹或激越也常出现。（2）综合国内近10年的报道，本病有22.7～44%的患者出现幻觉；9.1～60%的患者出现妄想；4.5～13.9%的患者出现Schneider的“一级症状”。还可以出现逻辑障碍及人格解体等症状。但“分裂样症状”多出现在急性起病或病情严重时，而且“分裂样症状”期明显短于心境障碍期。（3）躯体、神经系统及辅助检查一般无阳性所见。地塞米松抑制试验（DST）可作为抑郁症诊断的参考，50～65%的抑郁症患者DST阳性。

    诊断躁郁症应以CCMD-2中情感性障碍的诊断标准为依据。

　　【误诊概况】

　　目前，诊断躁郁症仍无特异性方法，加上诊断概念的变迁及使用标准的不统一，临床上对本病的误诊、漏诊经常发生。综合国内1983年以来关于躁郁症误诊的9篇报道资料，躁郁症的平均误诊率为20.6%，见表98。

　　表98　国内l517例躁狂抑郁症的误诊率   

    另外。有些资料与表中统计方法不同，但从其他角度展现了躁郁症的误诊情况。如龚绍麟报道，躁郁症门诊误诊率为36%，入院误诊率为l7.1%。谭玉慈等报道，从490例“精神分裂症”患者中发现27例为躁郁症。孙竞翔等报道，从246例“精神分裂症”病人中发现躁郁症36例。王学义等报道，从253例“精神分裂症”中发现躁郁症29例。郑洪骧等报道了33例精神分裂症与躁郁症多次互诊的病例，最后确诊为躁郁症30例，精神分裂症3例。

　　【误诊范围】

　　综合国内近10年的文献资料，躁郁症被误诊为精神分裂症的数量最多，而被误诊为其他疾病的也不少见。将其他疾病（包括精神分裂症）误诊为躁郁症的相对较少。躁郁症的误诊病种如下。

　　一、精神分裂症：由于受传统诊断习惯的影响，近几十年来，特别是60、70年代。我国精神病学界普遍存在着对躁郁症诊断偏严。对精神分裂症诊断偏松的倾向。这就使得许多躁郁症被诊断为精神分裂症。躁郁症的误诊病例中，精神分裂症占88.3%。

　　二、分裂情感性精神病：许多躁郁症患者存在“分裂样症状”，易被误诊为分裂一情感性精神病。笔者认为，此诊断不益于躁郁症和精神分裂症的鉴别诊断及二者的临床研究，应尽量少用。

　　三、反应性精神病：当临床医生偏重于精神因素对发病所起的作用时，易将躁郁症误诊为此病。

　　四、其他：临床上将躁郁症误诊为癔症、神经衰弱等也时常见到。少数情况下，可将甲亢误诊为躁狂症.将药源性抑郁误诊为抑郁症等。

　　【误诊原因】

　　一、躁郁症的病因病机不清，无特异性诊断方法，加上诊断概念的变迁及诊断标准的不统一，因而颇易造成误诊。70年代以前，标准化精神检查在我国很少使用，近年来量表的应用已很普遍，但各地差异还较大。l984年以前，我国没有自己的躁郁症诊断标准，各地使用的诊断标准多沿用国外，各不相同。这些都是造成误诊的重要因素。

　　二、诊断者个人因素是造成误诊的常见原因。医生的素质不同，对症状的识别及疾病的鉴别能力也不同。

　　1.对诊断概念的认识不足或绝对化。一些医生过分强调并拘泥于躁郁症的“三大典型症状”，而忽视了不典型症状，特别是“分裂样症状”。他们坚持认为“Schneider的一级症状”是精神分裂症的独有症状，或者坚持先排除精神分裂症尔后才能诊断躁郁症的诊断模式。这就使许多躁郁症被误诊为精神分裂症。其实在躁郁症患者中出现幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、情感反应不协调以及不协调性兴奋等症状并非罕见。

　　2.病史采集不全、精神检查不深入或临床观察不仔细都容易产生误诊。有些医生忽略了家族史及病前性格的询问；有的则不注意对症状进行识别。例如将思维奔逸误认为思维松散，或将沉默不语、呆坐、卧床不动误认为情感淡漠等等。

　　3.先验性地设下诊断，然后按自己的思路进行精神检查，也很易造成误诊。有的医生不以客观检查结果为依据，而是靠感觉去下诊断。有些单位不注意使用标准化量表检查，使精神检查项目不全，漏掉了一些症状。个别医生以上次诊断为依据，忽略了重新采集病史和作精神检查，也忽略了鉴别诊断。

　　4.错误地解释资料，将发病诱因看成是致病的精神刺激，将躁郁症误诊为心因性反应。

　　三、抗精神病药物的影响。我国目前精神科床位较少，许多病人入院需要候床。这期间应用抗精神病药物来控制症状的现象较普遍。由于服用药物的原因，一些病人入院时出现迟缓、不灵活、反应慢、语言欠流畅等，影响了医生对症状的准确观察。也有些患者间歇期长期服用抗精神病药物，使医生误认为病程迁延、缺乏间歇期，而产生误诊。

　　四、由于医院、家庭、社会等多种因素的影响，以及传统偏见的存在，使一些病人不能得到系统的随访及追踪观察。医生往往只看到患者整个病程的某个阶段，未能全面了解病情，如间歇期的情况、社会功能恢复情况等等。据国内文献报道，随着躁郁症复发次数的增加，误诊率成倍地下降。

　　【减少误诊的措施】

　　一、统一标准，提高对躁郁症的认识。我国已有统一的诊断标准，各地应以CCMD－2中情感性障碍的诊断标准为依据进行诊断。使用统一的标准，既可减少误诊，又利于科研及学术交流。诊断要规范化，特别是推行标准化精神检查，这样就可以大大减少个人的主观偏见。进一步加强躁郁症的临床及基础研究，争取为本病的诊断提供更多、更准确的客观依据。

　　二、丢掉偏见，纠正诊断程序。既要重视躁郁症的主要症状，又不能过分强调“三大典型症状”而忽视非典型症状。对情感性症状不典型而又伴随“分裂样症状”的病例，应深入观察、全面分析，不要过早地下精神分裂症的诊断。也就是说，对不典型病例，应先除外躁郁症，尔后再诊断为精神分裂症。这样的诊断程序可以有效地减少躁郁症的误诊，同时也防止了精神分裂症诊断上的扩大化。

　　三、客观全面地收集资料，注意综合分析和鉴别诊断。采集病史要全面，特别对家族史、病前性格、早期症状、既往发作情况应详细询问，避免遗漏。应先进行不持偏见的症状描述和临床观察，然后再诊断。对所掌握的资料，要注意全面分析。要搞清各种症状的概念，对容易相混的症状注意识别，如思维奔逸与思维破裂，随境转移与注意涣散，情绪低落与情感淡漠等等。

　　躁狂症与躁郁症躁狂相的严重阶段，常常出现“分裂样症状”，不易与精神分裂症鉴别。这时就应该注意到躁狂症病前适应较好、对锂盐治疗效果好、缓解彻底、不衰退等特点。有些躯体疾病如甲亢，脑部疾患如脑血管微小梗塞，可以先出现情感障碍或以情感障碍为主要的临床表现，这时要注意全面检查身体，特别是要作必要的辅助检查，以防止误诊，延误治疗。

　　四、注意追踪观察，加强随访工作。当情感性症状和分裂样症状同时出现时，不要急于下诊断，可试用锂盐或抗抑郁剂治疗，如果为躁郁症，分裂样症状则会随情感活动的改善而完全消失。当患者自知力恢复后，询问其患病时的情感体验，对诊断也会有帮助。通过随访，也可发现躁郁症的一些特点，如间歇发作、充分缓解、人格完整、社会功能恢复良好等，使一些错误的诊断及早地被纠正。

　　最后还应当注意：躁郁症常常与精神分裂症发生误诊，一般人都认为精神分裂症是慢性的、预后不佳的疾病，一旦诊断为精神分裂症，病人亲属思想压力大，医护人员对患者治疗的信心和努力也受到影响。所以我们应尽量避免将躁郁症误诊为精神分裂症。当然，这里并没有扩大躁郁症诊断的意思。我们主张的是客观地、正确地诊断。

　　附：诊断依据（引自CCMD 2）躁狂发作的诊断标准：

　　一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少1周，在心境高扬期，至少具备下述9项中的3项：

　　1.言语比平时显著增多；

　　2.联想加快，或观念飘忽，或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度；

　　3.注意力不集中或集中不持久，或有随境转移；

　　4.自我评价过高，可达妄想程度；

　　5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；

　　6.睡眠的需要减少且无疲乏感；

　　7.活动增多（包括工作、学习、日常活动和社交等）或精神运动性兴奋；

　　8.行为轻率或追求享乐，且不顾后果，或具有冒险性；

　　9.性欲明显亢进。

　　二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：

　　1.工作或学习或家务能力受损；

　　2.社交能力受损；

　　3.给别人造成困境或麻烦；

　　4.给本人造成危险或不良后果。

　　三、排除标准：

　　1.不符合脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及精神分裂症的诊断标准；

　　2.不符合分裂症的症状诊断标准；或虽符合但并非主要临床相；或分裂症症状期明显短于心境障碍期。

　　抑郁发作的诊断标准：

　　一、症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少具备下述9项中的4项：

　　1.对日常活动丧失兴趣或无愉快感；

　　2.精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；

　　3.精神运动性迟滞或活动明显减少；

　　4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

　　5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；

　　6.反复出现死亡的念头，或有自杀行为；

　　7.失眠，或早醒，或睡眠过多；

　　8.食欲不振，或体重明显减轻；

　　9.性食明显减退。

　　二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：

　　1.社会功能受损；

　　2.给本人造成痛苦或不良后果。

　　三、排除标准：与躁狂发作相同。

　　躁狂症：

　　一、符合躁狂发作的诊断标准。

　　二、病史中无符合抑郁发作的证据。

　　抑郁症：

　　一、符合抑郁发作的诊断标准。

　　二、病史中无符合躁狂发作的证据。

　　双相情感障碍躁狂相：

　　一、本次为躁狂发作，符合躁狂发作的诊断标准。

　　二、以往有躁狂发作，或有抑郁发作。

　　双相情感障碍抑郁相：

　　一、本次为抑郁发作，符合抑郁发作的诊断标

　　二、以往有躁狂发作（包括在抗抑郁治疗中诱发的躁狂发作）。

    双相情感障碍混合相：

    一、在本次发作中表现为躁狂症和抑郁症的混台存在或交替发生。包括在抗抑郁治疗时诱发躁狂发作，或在抗躁狂治疗时诱发抑郁发作。

    二、两类症状之间缓解期不明显。

    三、混合存在或交替发生的持续病期不短于2周。

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