一、概述

甲型病毒性肝炎（简称甲型肝炎）是一种由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的急性肠道传染病。呈全世界范围的分布，但多见于经济欠发达的国家。我国平均每年24万人罹患甲型肝炎，发病率高达21.4/10万。甲型肝炎是一种经粪-口途径传播的疾病，发病以儿童和青少年为多见，临床特征为食欲减退、恶心、呕吐、疲乏、肝肿大及肝功能异常，部分病例有发热、黄疸，无症状感染者甚为常见。本病的病程呈自限性，无慢性化，引起急性重症肝炎者极为少见。随着灭活疫苗在全世界使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。人感染HAV后可获持久的免疫力，预后良好。

患者和隐性感染者是甲型肝炎的主要传染源。甲型肝炎患者在黄疸出现前2～3周和黄疸出现后8日内可从粪便中检测出HAV。在发病后1周内，粪便排毒量急剧减少，至出现黄疸后2周，已很难从粪便中检测出HAV。食入被HAV污染的水源和食物是暴发性流行的最主要传播方式。人对HAV普遍易感，但绝大多数为阴性或亚临床感染。甲型肝炎的流行形式一般为散发，水源和食物污染可造成暴发流行。

HAV经口进入人体后，经胃肠道进入血流，引起病毒血症，在潜伏期已有病毒血症出现，临床症状出现时病毒血症期已结束，而粪便排毒仍能持续1～2周。病毒侵犯的主要靶器官是肝脏，咽部或扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确。根据研究结果，目前认为，其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期，可能由于HAV在肝细胞中大量增殖及CD+8细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害，病后期可能以免疫病理损害为主。

二、临床表现

    HAV感染的潜伏期为15～45日，平均30日，感染后可表现为隐性感染、亚临床感染或临床感染，后者可常表现为急性黄疸型肝炎，部分表现为急性淤胆型肝炎，偶可发展为重型肝炎。病程一般呈自限性，无慢性化。HAV感染后病情的轻重主要与年龄有关，年龄越轻，症状相对较轻。

1.急性黄疸型：潜伏期为15～45日，平均持续30天。患者在此期常无自觉症状，但在潜伏期后期，大约感染25天以后，粪便中有大量的HAV排出，潜伏期的患者的传染性最强。

黄疸前期多数患者有发热畏寒，体温在38～39℃之间。平均热程3日，少数达5日，全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7日。到黄疸期自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2～6周。在恢复期，黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常。此期持续1～2个月。

2.急性无黄疸型：较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、有轻压痛和叩痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3个月内恢复。

3.亚临床型：部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。

4.隐性感染：多见于儿童，一般无症状和体征，血清转氨酶正常，但有血清抗HAV IgM阳转，粪便中检测出HAV。

5.急性重型：较少见。成人感染HAV者年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。

6.急性淤胆型：为急性黄疸型肝炎的一种特殊形式，表现为肝内胆汁淤积，黄疸加深，持续时间持久，而消化道症状轻，肝实质损害不明显。通常在发病3周后黄疸达高峰，血清总胆红素一般在171μmol/L以上，直接胆红素占总胆红素的比例多数超过60%，而血清转氨酶仅为轻度至中度升高。多数患者有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝脏肿大。黄疸持续时间一般为2～4个月，1/5的患者可超过4个月，预后良好。

7.甲型肝炎复发：少数患者有复发现象，一般在首次发病后4～15周复发，症状、体征、生化学异常均比首次发作轻，复发可不止一次，一般不会转为慢性。

三、医技检查

1.血、尿常规检查：白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，一般不超过10%。病程早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。

2.肝功能检查：以血清ALT、AST、总胆红素水平的检测最为常用。有研究显示，甲型肝炎患者的ALT平均峰值可达到1952IU/L，AST可达1442IU/L，不少患者的血清ALT水平可超过10000IU/L。多数显性感染者伴有血清总胆红素水平的升高。

3.血清学检查：检测抗-HAV IgM是确诊甲型肝炎的重要指标，是诊断甲型肝炎最可靠灵敏的方法。若抗-HAV IgM阳性即可确诊为HAV感染，若阴性可以排除。

4.HAV-RNA检测：利用克隆的HAV cDNA片段制成探针，采用cDNA-RNA分子杂交技术可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAV-RNA。自从聚合酶链反应（PCR）应用于临床以来，提供了检测HAV-RNA更敏感的方法。用逆转录PCR（RT-PCR）法，先用逆转录酶将HAV-RNA转为cDNA，然后再进行PCR检测。HAV-RNA阳性，为HAV急性感染的直接证据。

5.影像学检查：B型超声、CT等，可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判断。

四、诊断依据

1.流行病学资料：起病前进食未煮熟海产品，如毛蚶等；有与甲型肝炎患者密切接触史等，皆有利于甲型肝炎的诊断。

2.临床表现：起病急，有畏寒、发热；有恶心、呕吐等消化道症状；血清ALT显著升高；有黄疸、血清总胆红素升高；既往无肝炎病史等，均应首先考虑甲型肝炎的诊断。

3.血清学诊断：如果血清中抗HAV IgM抗体阳性或急性期和恢复期双份血清HAVIgG抗体有4倍以上升高，或粪便中检测HAV抗原或发现HAV颗粒或HAV RNA阳性，结合流行病学和临床资料，均可确诊为甲型肝炎。

五、容易误诊的疾病

1.急性乙型肝炎：分黄疸型及无黄疸型。临床上，在黄疸前期，大多数患者发病缓慢，可有发热、乏力、食欲不振或恶心呕吐等消化道症状。黄疸期，巩膜皮肤黄染，尿色更深。此时发热消退，乏力、胃肠道症状逐渐好转。肝肿大有压痛及叩击痛，少数患者脾轻度肿大。血清胆红素含量升高，ALT显著升高。恢复期，黄疸渐退，食欲恢复，体力逐渐恢复，肝功能恢复正常。肝炎病程约一月，亦有延期恢复者。急性无黄疸型肝炎远比黄疸型多见，症状较轻，有肝功能不正常，但不出现黄疸。

2.丙型肝炎：是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似，但它对人类健康的威胁不亚于乙型肝炎。丙肝分布较广，更容易演变为慢性、肝硬化和肝癌。

3.戊型肝炎：特异血清病原学检查是确诊的依据。流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发病人群以青壮年为主，儿童和老年人发病较少；孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象，流行持续时间长短不一。无慢性化，预后良好。

六、治疗原则

以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药宜简不宜繁。

1.早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。

2.饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。

3.如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

七、预防及预后

1.管理传染病：早期发现患者并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其住室及活动地方进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后，对密切接触者进行医学观察45日。

2.切断传播途径：加强水源、饮食、粪便管理。尤其要管理好甲型肝炎患者粪便，可控制甲型肝炎流行。对共用餐具、饮水器具均应消毒，实行分餐制。养成餐前便后洗手的良好习惯。

3.保护易感人群：对有与甲型肝炎密切接触的易感者，可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射，用量为0.02～0.05ml/kg，以注射为好，在接触后2周以内。预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。国内应用人胚肺二倍体细胞培养，低温连续传代，获得HAV H2和和LA-1减毒疫苗株，并研制成减毒活疫苗，初步应用证明安全能诱导特异性抗体产生，但产量有限，成本较高。

甲型肝炎病情常呈自限性，预后良好，大多数(80%以上)在3个月内临床症状消失，肝功能恢复正常。6个月内完全治愈。无转为慢性肝炎的倾向，无甲肝病毒慢性携带者。极少出现重型肝炎。如无症状HBsAg携带者重叠甲肝感染，其临床表现及病程与单纯甲肝相似。但基础病为慢性乙肝或肝硬化则可能加重病情。甲肝病情一般不因妊娠而严重，也无母婴传播之忧，对胎儿无慢性影响。

参考文献：

[1] 张继明，邬祥惠.甲型病毒性肝炎.见：陈灏珠，主编.实用内科学.上册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.320-323.

[2] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.169-171.