一、概述

尿路感染(urinary tract infection，简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。

尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。

发病机制与上行感染、机体抗病能力、细菌的致病力、尿路抵抗力的平衡相关。生育年龄的已婚女性为最常见，男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。

二、临床表现

1.急性膀胱炎：占尿路感染中的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15%。

2.急性肾盂肾炎：急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。

3.无症状细菌尿：是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占5%，如不治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。

4.非复杂性尿感：常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病菌对抗菌药常不敏感。有可能发展为严重肾损害。

5.并发症

5.1  肾乳头坏死是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见。肾乳头区有“环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。

5.2  肾周围脓肿常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，在向健侧弯腰时疼痛加剧。凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。

三、医技检查

1.尿常规检查：尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者有较明显的镜下血尿，极少数(<5%)可有肉眼血尿。

2.清洁中段尿细菌培养。

3.膀胱穿刺尿做细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥l05/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为＜104/ml，则可能是污染。

4.快速测定细菌尿的方法，如光度对比法、生物发光法等，能于2小时内测定尿内含菌量，与尿细菌定量培养比较，其敏感性约95%，特异性约99%。

5.尿沉渣镜检：细菌清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均每个视野≥20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90%以上。此法可以迅速获得结果，并可按致病菌情况选用恰当的抗菌药物。

6.浸试条法(亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定)作为尿感的筛选试验。

7.血白细胞升高，中性粒细胞核左移。

8.血沉可增快。

9.影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。女性IVP的适应证为：①复发的尿感；②疑为复杂性尿感；③拟诊为肾盂肾炎；④感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。

10.从小就有尿感反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱一输尿管反流检查。

四、诊断依据

1.清洁中段尿细菌定量培养≥l05/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。

2.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。

3.但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥l02/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。

五、容易误诊的疾病

1.慢性肾盂肾炎：需与反复再发性尿感做鉴别。慢性肾盂肾炎的诊断，必需影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应。肾盏变形。否则尿感病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。非复杂性尿感极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱一输尿管反流，而器质性者多见于肾结石。

2.肾结核：本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

3.尿道综合征：患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素(二甲胺四环素治疗2周，会取得疗效。②非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。

六、治疗原则

1.抗感染：在未有药物敏感试验(简称药敏)结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，复方新诺明)。

1.1  急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可。初诊妇女可用3天疗法：用药3天，给予甲氧苄啶(TMP)0.1g，1日2次，或氧氟沙星0.2g，1日2次，或环丙沙星0.25g，1日2次，或复方磺胺甲嗯唑2片，l日2次。为了确知细菌尿是否已被肃清，应嘱患者于疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。用3天疗法，约90%尿感可治愈。但应指出：在男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法可以用14天方案。

1.2  经3天疗法治疗失败的尿感、轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物l4天疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效，如未显效，应按药敏更改抗菌药物。

1.3  较严重的急性肾盂肾炎发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25g，每l2小时l次，或氧氟沙星0.2g，每l2小时l次，或庆大霉素lmg/kg，每8小时l次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时l次。在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

1.4  重症急性肾盂肾炎有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染

中毒症状，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素：本品毒性低，价格较第3代头孢菌素便宜，如哌拉西林39，每6小时静滴l次；②氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大霉素静滴；③第3代头孢菌素类：较常用的是：头孢曲松钠(ceftriaxone)或头孢哌酮钠(cefoperazone)静滴。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林静滴。患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

    1.5  再发性尿路感染的处理再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。对常再发者(平均每年发作超过3次)应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。可用下述药物之一，在每晚临睡前排尿后服用l次，呋喃妥因、氧氟沙星或复方磺胺甲晤唑半片。通常使用半年。如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法l～2年或更长些。

1.6  妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类慎用。孕妇的急性膀胱炎可用阿莫西林或头孢拉定共服7天。治疗后要复查以确证治愈。以后，每个月要做尿细菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素。在妊娠中反复发生尿感者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。

1.7  男性尿路感染50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星，疗程为14天。50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲噁唑治疗12～18周。治疗后仍有不少患者会再发。再发者给予上述同样的治疗。常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法(如上述)。

1.8  无症状细菌尿妇女无症状细菌尿不予治疗，因长期观察未见不良后果；但妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗，因治疗对于保护母亲(后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加)和胎儿(出生后体重不足或早产)都有好处。其治疗与前文的妊娠期尿路感染相同，如经治疗后仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法。学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。老年人无症状细菌尿不予治疗，因治疗与否与寿命无关。肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天。如治疗失败，则不再治疗，但应继续监护。如有必要，可继续给予治疗4周。

2.留置导尿管的尿路感染使用导尿管引起尿感是医院内获得性感染的最常见原因，故只有绝对需要时，才使用导尿管，并尽可能快地拔除。插导尿管要严格注意无菌操作，要由有经验的护士照料留置的导尿管。必须使用无菌的密闭引流系统。

3.确定有尿路梗阻特别是尿路结石引起梗阻的肾盂肾炎患者，在病情允许时，应尽快作解除梗阻的治疗，如不纠正尿液引流不畅，肾盂肾炎是很难彻底治好的。

七、预后

多饮水、勤排尿(2～3小时排尿l次)，是最实用和有效的预防方法非复杂性急性尿感经治疗后，90%以上可治愈，但易再发。复杂性急性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。复杂性尿感可演变为慢性肾盂肾炎，非复杂性者则很罕见。

(张战地 整理)