一、概述

分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为黏液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-黏液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积液黏稠呈胶状者，称胶耳(glue ear)。

1.病因：尚未完全明确。目前认为主要与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等有关。①咽鼓管功能障碍：一般认为此为本病的基本病因。机械性阻塞：如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部填塞等；功能障碍：司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力；咽鼓管软骨弹性较差，当鼓室处于负压状态时，咽鼓管软骨段的管壁容易发生塌陷，此为小儿分泌性中耳炎发病率高的解剖生理学基础之一。腭裂病人由于肌肉无中线附着点，失去收缩功能，故易患本病。②感染：过去曾认为分泌性中耳炎是无菌性炎症。近年来的研究发现中耳积液中细菌培养阳性者约为1/2～1/3，其中主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。细菌学和组织学检查结果以及临床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型或低毒性的细菌感染。细菌产物内毒素在发病机制中，特别是病变迁延慢性的过程中可能起到一定作用。③免疫反应：小儿免疫系统尚未完全发育成熟，这可能也是小儿分泌性中耳炎发病率较高的原因之一。中耳积液中有炎性介质前列腺素等的存在，积液中也曾检出过细菌的特异性抗体和免疫复合物，以及补体系统、溶酶体酶的出现等，提示慢性分泌性中耳炎可能属一种由抗感染免疫介导的病理过程。可溶性免疫复合物对中耳黏膜的损害(Ⅲ型变态反应)可为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。

2.病理生理：咽鼓管功能障碍时，外界控制不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被黏膜吸收，腔内形成相对负压，引起中耳黏膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强，鼓室内出现漏出液。如负压不能得到解除，中耳黏膜可发生一系列病理变化，主要表现为上皮增厚，上皮细胞化生，鼓室前部低矮的假复层柱状上皮变为增厚的纤毛上皮，鼓室后部的单层扁平上皮变为假复层柱状上皮，杯状细胞增多；分泌亢进，上皮下病理性腺体组织形成，固有层血管周围出现以淋巴细胞及浆细胞为主的圆形细胞浸润。疾病恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，黏膜渐恢复正常。

二、临床表现

1.症状体征：以耳内闷胀感或堵塞感、听力减退及耳鸣为最常见症状。常发生于感冒后，或不知不觉中发生。有时头位变动可觉听力改善。有自听增强。部分病人有轻度耳痛。儿童常表现为听话迟钝或注意力不集中。

⑴听力减退：听力下降、自听增强。头位前倾或偏向健侧时，由于鼓室内的液体离开蜗窗，听力可暂时改善(变位性听力改善)。积液黏稠时，听力可不因头位变动而改变。小儿常对声音反应迟钝，注意力不集中，学习成绩下降而由家长领来就医。如一耳患病，另耳听力正常，可长期不被觉察，而于体检时始被发现。

⑵耳痛：急性者可有隐隐耳痛，常为患者的第一症状，可为持续性，亦可为抽痛。慢性者耳痛不明显。

⑶耳内闭塞感：耳内闭塞或闷胀感是成年人常见主诉，按压耳屏后可暂时减轻。

⑷耳鸣：多为低调间歇性，如“噼啪”声，嗡嗡声及流水声等。当头部运动或打呵欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。

⑸患者周围皮肤有发“木”感，心理上有烦闷感。

2.并发症：分泌性中耳炎可发展为粘连性中耳炎或并发鼓室硬化症。

三、医技检查

1.鼓膜：松弛部或全鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突、前后皱襞夹角变小。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈单黄、橙红油亮或琥珀色，光锥变形或移位。慢性者可呈灰蓝或乳白色，不透明，如毛玻璃状；鼓膜紧张部有扩张的微血管。若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。此液面状如弧形发丝，称为发状线，凹面向上，头位变动时，其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡可增多。鼓气耳镜检查鼓膜活动受限。

2.拔瓶塞声：分别紧压耳屏后速放，双耳分别试验，患者自觉患耳有类似拔瓶塞时的声响。

3.听力检查：音叉试验及纯音乐听阀测试结果显示传导性聋。听力损失轻重不一，重者可达40dB左右。因积液量常有变化，故听阈可有一定波动。听力损失一般以低频为主，但由于中耳传音结构及两窗阻抗的变化，高频气导及骨导听力亦能客观下降，积液排出后听力即改善。

⑷CT扫描：可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。

四、诊断依据

1.咽鼓管功能障碍是诱发本病的基本原因，感染和免疫反应对本病发生有重要意义。多见于儿童。

2.多有感冒史。耳内堵塞、闷胀感，如塞棉花状，听力减退，耳鸣，可有自听增强。常被家长发现其对声音反应迟钝。

3.早期鼓膜呈淡红色，失去正常光泽，鼓膜内陷，鼓室积液时鼓膜呈油黄色，液面在鼓膜呈“发线”头位运动时，可见液面移动，与地面保持平行，咽鼓管通气后可见液体中有气泡影。鼓气耳镜查见鼓膜活动受限。

4.纯音听阈测试为传导性聋，有时高频听力损失较重。

5.声导抗检查示声顺值降低，鼓室导抗图为平坦(B)型或低峰负压(C)型。

6.必要时行鼓膜穿刺抽液或鼓膜切开。

7.注意检查鼻及鼻咽部，寻找咽鼓管阻塞原因，排除鼻咽癌。

8.对顽固病例考虑为胆固醇肉芽肿时，行乳突X线摄片。

五、容易误诊的疾病

1.急性中耳炎：婴幼儿及儿童分泌性中耳炎应与急性中耳炎相鉴别。急性中耳炎治疗不彻底或迁延不愈可转换为分泌性中耳炎。多病程较短，患者可有剧烈耳痛、耳流脓等症状，分泌性中耳炎多病程较长，多以耳闷为主要症状，耳痛呈间断性，较轻，甚至无耳痛表现。

2.鼻咽癌或鼻咽部占位性病变：典型的鼻咽癌早期症状可为涕中带血、颈部包块。但有些患者耳部症状先于上述症状，癌肿在鼻咽部的黏膜下潜行，鼻内镜检查在早期不易发现。对于单耳分泌性中耳炎，特殊地区患者（譬如两广福建地区），应高度警惕。

3.慢性化脓性中耳炎合并中耳胆脂瘤：松弛部穿孔被痂皮覆盖，耳鼓膜紧张部显示鼓室积液，此类患者应仔细检查松弛部，必要时行颞骨的高分辨率CT，以除外中耳胆脂瘤。

4.粘连性中耳炎：主诉为听力减退和闷胀感，检查鼓膜与鼓岬粘连以资鉴别。

5.鼓室硬化：属慢性中耳炎的后遗病变。主诉听力下降和耳闷胀感。一般病史较长，有中耳炎病史。鼓膜可以完整，鼓室内大量硬化症包裹听骨链，影响声能传导。颞骨CT或手术探查可以明确诊断。

6.胆固醇肉芽肿：患者主诉听力减退和耳闷胀感。但耳科检查可见鼓膜呈蓝色，颞骨CT提示鼓窦入口狭窄，可有骨质破坏。手术探查及病例检查可以明确诊断。

7.先天性或后天性中耳胆脂瘤：对于鼓膜完整的中耳胆脂瘤，主诉听力下降，检查鼓膜完整，透光度差，听力图显示为传导性听力损失，容易混淆。但鼓室积液征不明显，鼓膜透光度差，可透过鼓膜见到白色的实性团块样物位于鼓膜内侧的鼓室内。

8.自发性或外伤性脑脊液耳漏：可主诉患侧反复发生脑膜炎，检查显示鼓室内液体积聚。年轻患者，根据病史、查体及影像学检查可以确诊。外伤性者则有明确的外伤史。

9.外淋巴瘘：不多见。多继发于镫骨手术后，或有气压损伤史。瘘管好发于蜗窗及前庭窗，耳聋为感应神经性，可表现为突发性耳聋。常合并眩晕，强生刺激可引起眩晕。

10.胆固醇肉芽肿：虽然属于少见病，但疾病初期容易误诊为分泌性中耳炎。双耳发病，病程迁延和顽固，伴有全身发热、肺部及肾脏病变，ANCA等抗体阳性，对糖皮质激素治疗有效，应高度警惕该病。

11.其他：当咽鼓管功能不良或耳硬化症，听力曲线为传导性聋，另外，内耳的病变如梅尼埃病、前半规管裂综合征等，可表现为耳闷胀感，尤其是听力曲线上显示有骨气导间距时则容易混淆。但鼓膜检查无积液征，声导抗图显示为A型图或C型图，而非B型图；内耳病变以感音神经性聋为其主要特征，以资鉴别。

六、治疗原则

积极治疗原发病及邻近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通气功能，平衡和消除中耳鼓室内的负压状况，通畅引流鼓室内的积液，防止鼓室粘连和中耳胆脂瘤及胆固醇肉芽肿的发生。

（一）成人分泌性中耳炎的治疗

1.保守治疗

⑴鼻腔收缩剂：改善咽鼓管通气功能，常用药物为麻黄素制剂、盐酸羟甲唑啉等药物，但是使用此药物要注意防止药物依赖，一般疗程不超过1周，若频繁过量使用易引起药物性鼻炎。麻黄素类鼻腔收缩剂可升高血压，老年人用药后应观察血压变化。

⑵黏液促排剂：可调节咽鼓管及鼓室内黏膜生理功能，促进鼓室内积液排除，常用药物有：盐酸氨溴索、桃金娘油、桉柠蒎等药物。

⑶抗生素：在急性期内，可短期内使用敏感抗生素。

⑷口服糖皮质激素：对于无糖尿病等禁忌证的患者，可使用糖皮质激素类药物如泼尼松等口服，但只可作短期治疗，不宜长期使用。

⑸鼻用糖皮质激素：改善鼻腔炎症状态，消除炎症介质，且相对口服糖皮质激素更为安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。

⑹咽鼓管吹张：可采用咽鼓管吹张器、捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法促使咽鼓管通畅，还可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，达到通畅和引流的目的。但应用此方法时须注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易将鼻涕吹入鼓室，引起急性化脓性中耳炎。

2.手术治疗

⑴鼓膜穿刺抽液：可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。

⑵鼓膜切开术：适用于分泌的液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。

⑶鼓室置管术：适用于病情迁延不愈，或反复发作，胶耳，头部放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分病人可自行将通气管排出于外耳道内。

⑷对于顽固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治疗措施，目前咽鼓管激光成形术和咽鼓管球囊扩张术为该类患者带来一线希望。对于反复发作的，病程大于3个月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此类方法，改善咽鼓管通气功能。

（二）儿童及婴幼儿分泌性中耳炎的治疗

1.密切观察和随诊：因为分泌性中耳炎为自限性疾病，有一定的自愈率，在给予有创治疗前患者应该严密观察3月。分泌性中耳炎是否自愈取决于病因及积液时间的长短。由急性中耳炎遗留的分泌性中耳炎患者，75%～90%在3月时可以自愈，鼓室压图由B转为A，C型。约55%分泌性中耳炎患者可在3月时自愈，但是，约1/3的患儿可能加重。在起病时间不详的2～4岁患儿中，约25%的患儿自愈时间为3个月。婴幼儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿，在6～l2月时其自愈者约为30%。

对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处；需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳分泌性中耳炎患者；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。

2.改善聆听环境：措施包括，说话时在3英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清晰，并应用手势和图片等视觉方式作为辅助；降低语速、提高音量、言语清晰；与患儿一起阅读和讲述、解释图片或提出问题；注意重复单词、词组或句子；安排患儿坐在距离老师较近的位置上；在教室里使用可调节音量的扩音设备等。

3.药物治疗：对于儿童，药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗分泌性中耳炎，鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征(有5%分泌性中耳炎患儿亦可表现为鼓膜充血)，不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口服激素治疗，除非个别病例。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射黏液促排剂及其他药物的治疗作用。

4.手术治疗

⑴手术指征：选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响(言语语言)发育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续在4月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术)；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。

⑵手术并发症：急诊手术中麻醉的死亡率为1:50000或更低；小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉挛；鼓膜穿孔的发生率为2%～17%，需要修补；腺样体切除术的出血率为0.2%～0.5%，腭帆功能障碍为2%，还有鼻咽部闭锁或持续腭帆功能障碍(适应证选择和手术技巧)。应该权衡是观察随访还是手术所带来的风险，并建议每3～6月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定期复查的患者；高危患者或并发有其他疾病的患儿。

5.其他治疗

⑴补充或替代性治疗：常见的补充及替代疗法包括推拿按摩、微波、限制饮食(如限制奶制品)、中草药、补品、针灸、中药等疗法。

⑵抗过敏治疗：据报道，分泌性中耳炎患者中存在过敏者为10%～80%不等。长期以来一直怀疑分泌性中耳炎和过敏因素两者间存在着某种关系，但是，循证医学研究认为抗过敏治疗分泌性中耳炎的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够的证据。

七、预后与预防

1.预后：①不少分泌性中耳炎有自限性，积液可硬咽鼓管排除或自行吸收。②病程较长而未作治疗的小儿患者，有可能影响言语发育、学习与他人交流的能力。③顽固的慢性分泌性中耳炎，鼓膜紧张部可出现萎缩性瘢痕，钙化斑，鼓膜松弛，鼓室内出现硬化病灶。④黏稠的分泌物容易发生机化，形成粘连。⑤咽鼓管功能不良，或上鼓室长期处于负压状态者，可逐步出现鼓膜松弛部内陷袋，部分发生胆脂瘤。⑥并发干固醇肉芽肿。

2.预防：①加强锻炼，增强体质，预防感冒。②避免辛辣刺激性食物和烟酒刺激，避免接触烟雾等不良气体刺激呼吸道，保护和增强上呼吸道黏膜的抵抗力。③预防和治疗过敏性疾病，避免接触过敏源，饮食上应避免引发个体过敏的食物，如海鲜食品等。④擤鼻涕时勿双手同时捏紧前鼻孔用力擤鼻涕，应该按压一侧鼻孔轻轻清理鼻腔的分泌物。⑤婴幼儿喂奶时应注意不要头部太低。⑥鼓膜置管期间应避免耳道进水，以防引发急性化脓性中耳炎。