一、概述

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是一组由多种病因，多种病理类型组成的原发性肾小球疾病，以蛋白尿、血尿、高血压及水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭。

仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎直接迁延或临床痊愈若干年后复发所致，大多数慢性肾炎的病因不清楚，但起始因素多为循环免疫复合物或原位免疫复合物（或不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素或代谢产物）激活补体，引起一系列炎症反应，导致肾小球肾炎。除免疫因素外，非免疫非炎症因素如肾小球内高灌注、高跨膜压和高滤过状态、脂代谢紊乱等也起一定作用。

常见病理类型包括系膜增生性肾炎（包括IgA肾病及非IgA肾病）膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎和增生硬化性肾小球肾炎等。增生硬化性肾小球肾炎即在上述各型病变基础上，系膜基质明显增多，且伴有部分全小球性硬化（不多于50%），可认为是硬化性肾小球肾炎或终末性固缩肾的前期。

二、临床表现

1.症状：慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；有的患者可无明显临床症状。

2.体征：①水肿：常不严重，多为眼睑水肿和（或）下肢指凹性水肿，一般无浆膜腔积液；②高血压：可有不同程度的血压升高，舒张压升高明显。严重者有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。

三、医技检查

1.血常规：变化不明显，肾功能不全者可见不同程度的贫血。

2.尿常规：尿蛋白轻至中度升高，尿沉渣可见变形红细胞和管型。

3.肾功能：早期尿素和肌酐可在正常范围内，随病情进展，尿素和肌酐不同程度增高。

4.早期B型超声检查双肾正常大小或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱。

四、诊断依据

1.起病缓慢、病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，逐渐出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况。

2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

3.病程中可因感染(如呼吸道感染)诱发类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例病情逐步加重。

4.除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

五、容易误诊的疾病

慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎(如系膜毛细血管性肾小球。肾炎、IgA肾病等)感染后急性发作时易误诊为急性。肾炎，应予以注意。

1.继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。

2.Alport综合征：常起病于青少年(多在10岁之前)，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。

3.其他原发性肾小球病：①隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球。肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。慢性。肾炎急性发作多在短期内(数日)病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化有助于与感染后急性肾炎相鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

4.原发性高血压肾损害呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。

六、治疗原则

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。

1.一般治疗：①休息：对于水肿，高血压严重者应卧床休息。②饮食：对于水肿、高血压者应低盐饮食（＜3g/d），严重水肿者无盐饮食；同时应控制蛋白摄入，根据肾功能不全程度控制蛋白入量，肾功能不全失代偿者应低蛋白饮食，限制在0.6g/（kg/d），代偿者可略放宽，但不宜大于1.0g/（kg/d），以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。蛋白以优质蛋白为主（主要为瘦肉，蛋和牛奶等）。在低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物含量，保证热量供应，同时适当辅以开同（α-酮酸）或肾必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸的不足。

2.积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。治疗原则：①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥lg/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪口服。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如贝那普利(benazepril)；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦。肾功能不全患者应用ACEl要防止高血钾，血肌酐大于350μmol/L的非透析治疗患者不宜再使用，少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应，常用钙拮抗药，如氨氯地平，β受体阻断药，如阿替洛尔；一般不单独应用，常与其他药物联合应用。高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。

3.应用抗凝和抗血小板聚集药：大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林有抗血小板聚集作用，以往有报道服用此类药物能延缓肾功能衰退，对某些类型肾炎(IgA肾病)的临床长期随访和动物实验肾炎模型研究，显示有良好的稳定肾功能，减轻肾脏病理损伤的作用。对于慢性肾炎应用抗凝和抗血小板解聚治疗无统一方案，对于有明确高凝状态和某些病理类型（如MN,膜增殖性肾炎）有高凝状态者可较长时间应用。

4.糖皮质激素和细胞毒药物：鉴于慢性肾炎为一临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，故此类药物是否应用应区别对待。一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等)，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。

5.避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素等)，均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免；对于有高脂血症，高血糖，高钙血症和高尿酸血症患者应给予治疗，防止上述因素加重肾损伤。

6.中医治疗：可选用下列中草药或方剂治疗，如金钱草、板兰根、败酱草、蒲公英、当归、丹参、桃仁、红花等，具有清热解毒、消肿利尿、活血化淤等功效。

七、预后

慢性肾炎病情迁延，病变进展缓慢，个体差异较大，肾功能正常或轻度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)，这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等)，进入尿毒症。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展常较慢)，也与是否得到适当的治疗和保健有关。

参考文献：

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