一、概述

皮肤结核是由结核分枝杆菌直接侵犯皮肤或者由其他脏器结核灶内的结核分枝杆菌经血行或淋巴系统播散到皮肤组织所致的皮肤损害。结核分枝杆菌的毒力并不特别强，人们在结核分枝杆菌感染后仅5%～10%发病。皮肤结核的发病率和肺结核发生相当，在发展中国家和贫困人群中更普遍。结核分枝杆菌是皮肤结核的主要致病菌，牛型分枝杆菌和卡介苗（减毒的牛型分枝杆菌菌株）偶尔可以引起皮肤结核。结核病主要通过飞沫传播，也可以通过吸入、食入以及接种传播。

1.病因：皮肤结核是由结核杆菌所引起。结核杆菌是一种抗酸杆菌，以抗酸染色法染成红色，皮肤结核大多由人型所致，其次为牛型。人型结核杆菌约占皮肤结核的70%，牛型在北欧由于牛乳污染，常在乳幼儿发生淋巴结核及寻常狼疮。

2.分类：①原发性皮肤结核：原发性皮肤结核为结核杆菌直接接种于未感染过结核病的患者，或内脏结核病患者在全身抵抗力降低的情况下，结核杆菌经血行播散全身而引起的皮肤结核，属于此型者有原发性皮肤结核综合征及全身性粟粒性皮肤结核。②再感染性皮肤结核：曾患结核病而获得了免疫力的患者，结核杆菌再次直接从皮肤损伤处侵入，或由邻近结核病灶蔓延到皮肤，或由体内结核病灶经血循环或淋巴液传至皮肤而发生皮肤结核。此型包括寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核和溃疡性皮肤结核。③血行性皮肤结核或结核疹：此类皮肤结核是结核杆菌从病灶经血行播散至皮肤且在皮肤上迅速被消灭所致。此型包括瘰疬性苔藓、丘疹坏死性结核疹和硬红斑。

二、临床表现

1.皮损特点：①狼疮结节：见于寻常狼疮、颜面粟粒性狼疮。狼疮结节在玻片压诊下，呈黄褐色，半透明状，但此临床表现并非皮肤结核所特有，凡真皮内形成肉芽肿的疾病，如结节病、麻风、梅毒、深部真菌病等，皆可发生类似的损害。②溃疡、瘢痕：见于瘰疬性皮肤结核、寻常狼疮、溃疡性皮肤结核、硬红斑、原发性综合性皮肤结核等。结核性溃疡为苍白易出血的肉芽组织，边缘为潜行性。③脓疱、小瘢痕：见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹。④丘疹：见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹、瘰疬性苔藓、全身性粟粒性皮肤结核。

2.好发部位：①颜面：寻常狼疮、颜面粟粒性狼疮。②颈部：瘰疬性皮肤结核。③躯干：瘰疬性苔藓、全身性粟粒性皮肤结核。④四肢：丘疹坏死性结核疹、疣状皮肤结核、硬红斑、原发性综合性皮肤结核。⑤皮肤黏膜交界处：寻常狼疮、溃疡性皮肤结核。⑥外生殖器：阴茎结核疹、瘰疬性皮肤结核、原发性综合性皮肤结核。

3.疾病经过：原发性及再感染性皮肤结核呈慢性经过；新疹成批出现者为结核疹。

4.伴有全身症状者：原发性皮肤结核综合征、全身性粟粒性皮肤结核、溃疡性皮肤结核、丘疹坏死性结核疹、硬红斑等可有发热、倦怠、关节痛等全身症状。

三、医技检查

1.细菌学：检查皮肤结核的结核杆菌检查，较呼吸系统及泌尿系统结核的结核杆菌检查复杂得多，因此很少作为常规检查。

2.病理反应：①有结核性肉芽肿的皮肤结核：原发性综合性皮肤结核、寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核、瘰疬性苔藓、阴茎结核疹、颜面粟粒性狼疮、硬红斑。②呈非特异性炎症反应的皮肤结核：原发性综合性皮肤结核、疣状皮肤结核、溃疡性皮肤结核、全身性粟粒性皮肤结核、丘疹坏死性结核疹。

3.结核菌素试验：常用的试验物有旧结核菌素（OT）或结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。

4.实验结果：①局部反应：48～72h看结果。（－）局部无红晕硬肿；（±）红晕及硬肿直径＜0.5cm；（+）红晕及硬肿直径为0.5～0.9cm；（++）红晕及硬肿直径为1～1.9cm；（+++）红晕及硬肿直径＞2cm；（++++）除有红晕及硬肿外，还有疱疹或坏死。②病灶反应：局部病灶及皮损恶化。③全身反应：可有头痛、发热、疲倦、食欲减退及肌痛等症状。

四、诊断依据

1.常发生于儿童和青少年。

2.好发于面部，尤其是鼻部，其次为四肢、臀部，可累及黏膜。

3.基本皮损为软性小结节，呈苹果酱色，渐扩大，破后成溃疡，痊愈后成萎缩性瘢痕，在瘢痕上形成新皮疹，用玻片压时见棕黄色小结节，称狼疮结节。

4.自觉痒、痛不明显，慢性病程。

5.结核菌素试验阳性，组织病理示结核结构。有时能找到结核杆菌。

五、容易误诊的疾病

应与放线菌病、深部真菌病、梅毒性树胶肿、化脓性汗腺炎、盘状红斑狼疮等疾病鉴别。

六、治疗原则

皮肤结核应视为全身感染的一部分，强调早期、足量、规则、全程及联合使用3～4种抗结核药物，以保证疗效，延缓或防止结核分枝杆菌的耐药性。必要时配合外科治疗。

1.系统治疗：一线抗结核药物包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷汀、利福布汀；二线抗结核药物包括环丝氨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氨苯硫脲、对氨基苯甲酸、卷曲霉素、紫霉素、链霉素、丁胺卡那霉素、卡那霉素、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。治疗皮肤结核成人标准的6个月治疗方案为：最初2个月口服利福平（10mg/kg），异烟肼（5mg/kg）、吡嗪酰胺（35mg/kg）和乙胺丁醇（15mg/kg）；后4个月的持续治疗阶段口服利福平和异烟肼治疗。如果患者对异烟肼没有产生耐药性，可以不加用乙胺丁醇。HIV感染的患者持续治疗需要更长时间，至少7个月以上。

2.手术疗法：早期、较小的寻常狼疮或疣状皮肤结核的皮损可行手术切除。外科治疗对瘰疬性皮肤结核也有效果。寻常狼疮留下的瘢痕可行整形手术治疗。

七、预后

1.预后：该病病程缓慢，可多年不愈。大片的瘢痕组织挛缩后，可致受损的局部畸形，致相应组织运动障碍。

2.预防：大力开展防痨宣传，对有传染性结核的病人及时隔离与治疗。提高全民的健康意识，建立良好的生活习惯，合理营养，劳逸结合，加强锻炼，提高身体素质。定期体格检查，及早发现和治疗结核病灶。