一、概述

自大肠黏膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌，包括结肠癌(carcinoma of colon)与直肠癌，病变位于肛门者，又称肛门癌。大肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食管癌。癌肿部位最常发生于直肠和乙状结肠，约占77.8%，其次为盲肠及升结肠，再次为降结肠、肝曲及脾曲。大肠癌生长较慢，转移较晚，且大多数发生在肛管、直肠及直肠乙状结肠交界处。近年来大肠癌有上升趋势。男性大肠癌的发病率明显高于女性，约为1.6:1。

我国大肠癌发病年龄以40～50岁居多，30岁以下者占11%～13%，比国外提早10～15岁。

大肠癌的病因尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果，特别是饮食因素的密切关系。一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。

二、临床症状

1.症状

⑴便血：大肠癌早期病变仅限于黏膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血。部分病人由于癌灶位于右半结肠或靠近回盲部，且血液在肠道内停留时间较长，也可出现类似于上消化道出血形成的柏油样便。对有血便或持续的大便潜血阳性病人，应首先考虑到有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查。

⑵黏液便和脓血便。

⑶排便习惯改变。

⑷腹痛和腹胀：疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛。

2.体征

⑴贫血与消瘦：随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。与便血、摄入不足以及消耗过多有关。

⑵腹部包块：腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47%～80%。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80%左右；左半结肠癌约占20%～40%。

⑶直肠肿瘤可在直肠腔内触及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。

3.不同部位肿瘤的特殊表现

⑴右半结肠癌：右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。便血与贫血是右半结肠癌的较常见的症状。

⑵左半结肠癌：便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75%。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现黏液便或黏液脓血便。

⑶直肠癌：便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或暗红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及黏液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便闭。

⑷肛管癌和肛门癌：出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门癌的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘。

4.并发症

⑴肠梗阻：肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。

⑵肠穿孔：临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。

⑶出血：急性大出血是大肠癌较少见的并发症。

三、医技检查

1.肠肛门指检：简单易行，一般可发现距肛门7～8cm之内的直肠内肿瘤，若嘱病人屏气增加腹压，则可达到更高的部位。肛指检查对于了解病变程度，选择手术方式具有重要意义。直肠指检目前仍是直肠癌手术前一般检查中最基本和最重要的检查方法。

2.大便隐血试验：此方法简便易行，可作为大肠癌普查初筛的方法。一般可采用联苯胺法试验，有条件者可应用免疫学方法以提高正确率。

3.血清癌胚抗原（CEA）检查：CEA检查不具有特异性的诊断价值，具有一定的假阳性和假阴性，不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后、监察疗效和复发方面具有一定帮助。

4.内镜检查：对原因不明的便血和大便潜血持续阳性而疑有结肠肿瘤者，或疑有结肠息肉或X线发现有息肉需要进一步鉴别良性或恶性者，作镜检能帮助诊断，确定病变范围或取组织病检。

5.结肠气钡X线双重对比造影：息肉型结肠癌可呈现向腔内隆起边缘不规则的充盈缺损阴影；浸润型肠癌呈现肠壁增厚，僵硬和局限性狭窄，狭窄表面有不规则破坏；溃疡结肠癌可见边缘不规则充盈缺损的龛影，受累肠段呈局限性僵硬。

6.CT检查：能帮助了解肿瘤对肠管浸润的程度及有无局部淋巴结或远处转移。

7.细胞学检查：大肠癌脱落细胞检查常用直肠冲洗法、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取和肛门直肠病灶处指检涂片等方法。临床采用较多的是肠镜直接涂片检查，诊断符合率高。

四、诊断依据

1.早期有大便习惯改变或腹泻、便秘交替，并有腹胀、腹部隐痛等非特异症状；随后上述症状持续或加重或同时有血便、黏液(脓血)便、结肠梗阻以及消瘦、贫血、体重减轻等。

2.晚期病人，腹部可扪及肿物。

3.隐血、肠镜(乙状结肠镜或纤维肠镜)序贯检查，发现隐血阳性以及结肠有溃疡、狭窄等；钡灌肠见结肠有充盈缺损、黏膜破坏、肠管僵硬、狭窄或梗阻征象。

4.活组织病检确诊。

五、容易误诊的疾病

1.肠阿米巴病：急性期表现为腹痛、腹泻、大便量增多，呈紫红或暗红色的糊状，伴腥臭。慢性期可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块，临床上易误诊为结肠癌。

2.肠结核：分为两型。溃疡型主要表现为右下腹痛、脐周痛或全腹痛，呈隐痛状，常伴有腹泻。增生型肠结核早期仅有轻度腹胀、腹泻和腹部隐痛，当发生不完全性肠梗阻时，则有肠绞痛、呕吐等肠梗阻的症状。X线检查、粪便结核杆菌检查、纤维结肠镜检查等对诊断有帮助。

3.血吸虫病：是由血吸虫引起的寄生虫病。轻者无自觉症状。重者常腹痛、腹泻和黏液血便，并有不同程度贫血、消瘦、营养不良、肝脾肿大。晚期病人出现肝硬化、腹水及门静脉高压症。

4.慢性细菌性痢疾：肠道症状迁延不愈，时轻、时重，粪便可带黏液、或脓血便，有时腹泻与便秘交替出现，粪便镜检有较多白、红细胞，培养可检出志贺杆菌。

5.直肠结肠脂肪瘤：以腹痛，便血，大便习惯改变，肠梗阻，肠套叠为主要表现。X线钡灌肠检查，脂肪瘤造成的充盈缺损很不稳定，随外压或排空而改变其形态，其他肿瘤均无此特点。术中或病理检查可确诊。

6.平滑肌肉瘤：直肠结肠的平滑肌肉瘤可表现为便血、贫血、疼痛、肿块或肠梗阻，缺乏特异性诊断，以手术治疗为主，预后差。

六、治疗原则

1.外科治疗：大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术。

2.经结肠镜治疗：结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。切除后的息肉回收作病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。

对晚期结、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。

3.化学药物治疗：大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。氟尿嘧啶(5-FU)至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药联合应用。

4.射频治疗：用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。但放疗有发生放射性直肠炎的危险。

5.术后肠镜随访：鉴于术后可发生第二处原发大肠癌，术中可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。

七、预后

　　由于对大肠肿瘤的认识逐步加深，通过内窥镜、X线检查等，对大肠癌及癌前病变检出率较高，从而可以达到早期发现、早期诊断，并通过手术根治性切除取得满意的疗效。影响预后的因素主要取决于肿瘤的生物学特性和病理类型。另外，年轻患者大多预后较差，有症状者较无症状者预后差，有下消化道出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症者预后差。女性患者较男性患者预后为好。肿瘤的大小、部位、形状及活动度等也对预后有一定影响。

参考文献：

[1] 万德森，大肠癌的化学治疗.见：黄洁夫，主编.腹部外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.1037-1041.

[2] 陈世耀，罗忠芬．大肠癌.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1920-1925.

[3] 胡品津.大肠癌.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.417-419.

[4] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.356-357.