一、概述
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis)是由于糖尿病患者血清中有效胰岛素水平明显降低，导致有机酸和酮体的过度堆积，从而引起的一种代谢性酸中毒，它是糖尿病死亡的主要危险因素之一。
何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常见的诱因如下：①感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作，有全身性感染、肺炎、败血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮肤感染等。②急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。③胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。④胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。⑤妊娠和分娩。⑥对胰岛素产生了抗药性。⑦过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物（每天＜100g）。⑧其他不明因素约占10%～30%。
二、临床表现
多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快、呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以DKA为首发表现。
1.病史及症状：见于1型糖尿病；有感染、应激、饮食不当、中断胰岛素等诱因；出现烦渴多尿，乏力，食欲下降，恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁等症状。
2.查体：皮肤潮红，呼吸深快，呼气中可有烂苹果味；严重者出现脱水、昏迷。
3.并发症
⑴心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。
⑵脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。
⑶急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。
⑷严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。
⑸弥漫性血管内凝血(DIC)：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。
⑹糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。
⑺其他：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。
三、医技检查
尿糖、尿酮阳性；血糖增高(在16.7～33.3mmol/L)；血白细胞增高(感染或脱水)；BUN增高，二氧化碳结合力、PH下降，电解质紊乱。
四、诊断依据
1.有糖尿病史并有急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手术、麻醉、停用或大量减少胰岛素等史。
2.糖尿病症状加重，极度软弱无力，烦渴、多饮、多尿、饮食减少、恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、意识模糊、昏迷。
3.失水，呼吸深而速，呼气有酮味，血压下降、休克。
4.血糖明显升高，常在16.7mmol/L(300mg/dL)～27.8mmol/L(500mg/dL)，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、管型尿。血酮体升高，血丙酮可达0.34mmol/L以上。
5.血浆二氧化碳结合力可下降至lOmmol/L(10mEq/L)以下，血pH下降至7.35以下，代谢性酸中毒。血钠、氯降低，血钾早期可正常或偏低，晚期可有氮质血症，血钾可升高。
6.血白细胞计数明显升高，可达15×109/L以上，中性粒细胞升高。
7.注意鉴别和排除伴有意识障碍和昏迷的其他疾病。
五、容易误诊的疾病
1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。
2.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。
3.乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。
4.饥饿性酮症：因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。
5.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
6.急性胰腺炎：半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。
六、治疗原则
1.应立刻补液：应用生理盐水，补液量可按原体重10%估计；血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液。
2.静滴胰岛素：液体中加入胰岛素，按0.1U/Kg小时，小剂量持续静滴；酮体消失前胰岛素用量为4～6U/小时，使血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L；酮体消失后胰岛素用量为2～3U/小时，使血糖维持于13.9mmol/L，以免低血糖及脑水肿。
3.注意维持电解质、酸碱平衡：酮症酸中毒时失钾严重，见尿即可补钾，要在4～6天补足。一般不积极补碱，当PH＜7.1，CO2CP＜8.984mmol/L时才补碱，可用5% NaHCO3液，0.5ml/Kg，使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L。
4.治脑水肿，心律紊乱，心衰，消化道出血等并发症。
5.生命体症平稳立即收入病房。
七、预防
糖尿病的治疗不是一两片药可以解决的，血糖的控制与生活方式密切相关，建议糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下几个方面：
1.注意饮食：饮食调节对于糖尿病人最为重要。工作繁忙，应酬多的糖尿病人最容易出问题，因此，糖尿病人必须解决好这个问题，尽量减少应酬性宴会。
2.按时服药：降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。对于应用胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购置一台血糖测量仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。
3.注意休息：过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午要有午休。
4.适当运动：运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟，运动强度不宜过大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等项目为宜。
5.重视感染：即便是感冒、小疖肿、小外伤(特别是足部)也不放过，一定要认真治疗直到痊愈。因为糖尿病患者的感染比一般人不宜治愈，还会加重病情，甚至诱发酮症酸中毒。