胸壁结核(tuberculosis of chest wall)继发于肺、胸膜和纵隔结核。结核菌可通过淋巴系统、直接蔓延和血行感染的途径侵入胸壁组织。胸壁结核的全身症状多不明显，主要表现为无痛性冷脓肿。脓肿破溃后，可见单个或多个瘘管，或形成溃疡面。

    发病机制：肺或胸膜结核时，可通过以下途径侵入胸壁：①淋巴途径：是胸壁结核最常见的感染方式。结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜粘连部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋间等淋巴结，然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织，形成结核性脓肿。②直接蔓延：表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏壁层胸膜，蔓延至胸壁各层组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有1个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状。脓肿穿通肋间肌后，因重力坠积作用，逐渐向外向下伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁。脓肿如有继发感染，则可自行溃破；也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。③血行播散：临床较少见，仅在患者免疫力极低时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎，随着骨皮质的破坏、穿破，结核杆菌侵入胸壁各软组织而发病。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

    二、临床表现

    1.症状和体征：在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者，就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

    全身症状表现不明显，但可有一般性结核感染的消瘦、乏力、盗汗和低热等症状。局部体征按病变情况呈现不同的临床表现和体征。发病初期表现为无痛性冷脓肿，按压时有波动感，但脓肿表面无发红、发热和压痛，脓肿与表面皮肤不相连。穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。当脓肿日益增大时，脓肿表面皮肤变薄，张力增大。如化脓性细菌侵入脓肿导致继发性化脓性感染，此时脓肿表面皮肤出现发红、发热、肿胀和压痛，甚至可伴有全身急性炎症反应，伴有发热，最后脓肿自行溃破形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。或经切开引流排脓。脓液呈乳白色豆渣样。形成窦道后可经久不愈或时愈时发。脓肿邻近肋骨或胸骨因受脓肿压迫或侵蚀，使骨质破坏呈不规则缺损。

    2.并发症：容易并发肺结核。结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。

    三、医技检查

    1.胸腔穿刺：最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。穿刺部位应选在脓肿的上方，避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。

    2.X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变 肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但有一定要明确，X线检查阴性并不能排除胸壁结核的诊断。

    3.若有慢性瘘道或溃疡，可作活检明确诊断。

    四、诊断依据

    1.胸壁有无痛性缓慢增大的肿块。

    2.局部无急性炎症表现，肿块多有波动感。

    3.穿刺抽出较稀薄浓液或豆腐渣样物。

    4.破溃后可形成经久不愈的窦道。

    5.X线检查示肺部可有结核病灶，偶见胸骨或肋骨有破坏现象。

    五、容易误诊的疾病

    1.化脓性胸壁脓肿：局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。

    2.脊柱结核及脊柱旁脓肿：脊柱X线检查即可确诊。

    3.外穿性结核性脓胸：包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起。胸部X线检查即可确定诊断。

    4.乳房结核：一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上较少见。

    5.胸壁肿瘤：常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。

    6.肋软骨病：多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。

    六、治疗原则

    1.全身治疗：早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药是基本的治疗原则。

    2.局部治疗：胸壁寒性脓肿若合并细菌感染时，宜早期切开引流后根据药敏选用抗生素。若无混合感染，不应切开引流，需无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物，可用链霉素0.25～0.5g，每2～3天重复1次，局部加压包扎。

    3.手术治疗：寒性脓肿较大局部穿刺注入抗结核药物治疗无效，或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成，可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转时进行手术，彻底清除病灶。手术治疗的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结、肋软骨、肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜或肺，因此术前应作好开胸准备。彻底清除病变组织后以无菌生理盐水清洗，用带蒂肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎，防止血液聚积。必要时安放引流，24～48小时后去除，再重新加压包扎。术后继续抗结核治疗6～12个月。

    结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链霉素2g，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物3个月以上。

    对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素0.5g，并行加压包扎，每3日重复1次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。

    对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。

    七、预防

    1.加强卫生教育，使青年人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。

    2.要定时对青少年进行体格检查，做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使机体产生免疫、减少结核病的发生。

    3.发现有低热、盗汗、干咳蔌痰中带血丝等症状，要及时到医院检查。确诊结核病以后，要立即用链霉素、雷米封、乙胺丁醇药物进行治疗。同时，还要注意增加营养，以增强体质。只要发现及时，治疗彻底，结构核病是完全可以冶愈的。