外阴淋病（gonorrhea）是由淋病双球菌引起的一种性病。主要经性交传染，也可接触被淋菌污染的衣物等引起间接传染。潜伏期2～10天。该疾病的病因：

    正常情况下尿液应该是无菌的，由于尿液不断的冲洗尿道使浸入的微生物很难在泌尿道定居，而淋球菌容易在尿路上寄生，主要是由于淋球菌有菌毛，使得淋球菌对单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞，如前尿道、子宫颈、后尿道、膀胱黏膜敏感，极容易黏附在上述细胞之上。淋球菌在酸性尿中(pH＜5.5)很快杀死，因而膀胱和肾脏不易被感染。

    尿道及阴道内的寄生菌群对淋球菌的生长有一定的抑制作用。这些菌群的存在给体内提供了一些自然抵抗力。黏膜表面存在有乳铁蛋白，铁对淋球菌的长生繁殖是必需的，如环境中铁的浓度处于低水平时，则淋球菌的生长受限。淋球菌对不同细胞敏感性不同，对前尿道黏膜的柱状上皮细胞最敏感。因而前尿道最容易被感染，后尿道及膀胱黏膜由移行上皮组成，淋球菌对其敏感性不及柱状细胞，因而被淋球菌感染的机会比前尿道差。舟状窝黏膜由复层鳞状细胞组成，而多层鳞状上皮细胞不易被淋球菌所感染。淋球菌借助菌毛，蛋白Ⅱ和IgA分解酶迅速与尿道、宫颈上皮黏合。淋球菌外膜蛋白I转至尿道的上皮细胞膜，淋球菌即被柱状上皮细胞吞蚀，然后转移至细胞外黏膜下，通过其内毒素脂多糖，补体及IgM的协同作用，在该处引起炎症反应。30小时左右开始引起黏膜的广泛水肿粘连，并有脓性分泌物出现，当排尿时，受粘连的尿道黏膜扩张，刺激局部神经引起疼痛。由于炎症反应及黏膜糜烂，脱落，形成典型的尿道脓性分泌物。由于炎症刺激尿道括约肌痉挛收缩，发生尿频、尿急。若同时有黏膜小血管破裂则出现终未血尿。细菌进入尿道腺体及隐窝后亦可由黏膜层侵入黏膜下层，阻塞腺管及窝的开口，造成局部的脓肿。在这个过程中，机体局部及全身产生抗体，机体对淋球菌的免疫表现在各个方面，宿主防御淋球菌的免疫主要依赖于IgG和IgM，而IgA也能在黏膜表面起预防感染作用。这些抗体除了IgA外还有IgG和IgM，血清抗体反应方面，在淋球菌感染后，血清IgG、IgM和IgA水平升高，IgA为分泌性抗体，从黏膜表面进入血液，这些抗体对血清的抗体-补体介导的杀菌作用相当重要，它们对血清敏感菌株所致的淋球菌菌血症具有保护作用。一般炎症不会扩散到全身，若用药对症、足量、局部炎症会慢慢消退。炎症消退后，坏死黏膜修复，由鳞状上皮或结缔组织代替。严重或反复的感染，结缔组织纤维化，可引起尿道狭窄。若不及时治疗，淋球菌可进入后尿道或宫颈，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎症，严重者可经血行散播至全身。淋球菌还可长时间潜伏在腺组织深部，成为慢性淋病反复发作的原因。这些被感染器官炎症消退后结缔组织纤维化可引起输精管、输卵管狭窄、梗阻，继发宫外孕。

    二、临床表现

    1.症状、体征：通常在感染后7～12天开始出现症状，虽然症状一般轻微，但有时开始就很严重，有尿痛，尿频和阴道分泌物。子宫颈和较深部位的生殖器官是最常被感染的部位，其次依次为尿道，直肠，尿道旁腺管和前庭大腺。子宫颈可发红变脆伴有黏液脓性或脓性分泌物。压迫耻骨联合时，可从尿道，尿道旁腺管或前庭大腺挤出脓液。

    女性同性恋者，直肠淋病常见。常无症状，但可有肛周症状和直肠分泌物。病人可以发现粪便包有黏液脓性分泌物，并诉排便或直肠交媾时疼痛。口-生殖器接触所致的淋菌性咽炎通常无症状，但有些病人可诉喉痛和吞咽不适；咽和扁桃体发红，渗出，偶有水肿。

    在女性婴儿和青春前期少女，可有外阴部刺激，红斑，水肿伴脓性阴道分泌物及直肠炎。患儿可诉尿痛或排尿困难，家长可发现其内裤有污染。

    2.诊断：必须根据接触史，临床表现及实验室检查综合分析可确定诊断。

    ⑴接触史：患者有婚外性行为或嫖娼史，配偶有感染史，与淋病患者(尤其家中淋病患者)共物史，新生儿母亲有淋病史。

    ⑵临床表现：淋病的主要症状有尿频、尿急、尿痛、尿道口流脓或宫颈口、阴道口有脓性分泌物等。或有淋菌性结膜炎、肠炎、咽炎等表现，或有播散性淋病症状。

    ⑶实验室检查：涂片检查对女性仅做参考，应进行培养，以证实淋球菌感染。有条件的地方采用基因诊断方法确诊。

    阴道分泌物革兰染色检查的敏感性约60%。直肠受累时作直肠镜检查可见肠壁上有黏液脓性分泌物。结果可疑的，应作生殖道分泌物培养或遗传学鉴定。因为革兰染色的敏感性及特异性均较差。培养时，应将取自尿道，子宫颈，直肠和其他感染部位的渗出物接种到适宜的培养基(如改良的Thayer-Martin培养基)，在35～36℃温度，含有3%～10% CO2的大气中(可用蜡烛缸)孵育48小时。24小时后已可见某些菌落；大多数在48小时出现。若当时无足够的实验设施，可将标本接种到可输送的培养基上运送到实验室，在48小时内，最好在24小时内，作次代培养。

    以基因探针为基础的能可靠而快速检测淋球菌RNA的诊断试验可结合检测衣原体的试验，以过筛淋球菌和衣原体所致的尿道炎或子宫颈炎。在此同时以及3个月后应作梅毒血清学试验(STS)，并且还应彻底检查病人以排除其他性疾病。

    3.并发症：淋菌性盆腔炎，包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。由于失治、误治，女性淋病患者，极容易由泌尿生殖器的感染进一步发展为盆腔及附件的感染，引起严重的后果，如不孕，腹痛，甚至于危及生命。

    三、医技检查

    淋球菌实验室检查包括涂片，培养检查淋球菌、抗原检测，药敏试验及PPNG测定，基因诊断。

    1.涂片检查：取患者尿道分泌物或宫颈分泌物，作革兰染色，在多形核白细胞内找到革兰阴性。

    双球菌涂片，女性宫颈分泌物中杂菌多，敏感性和特异性较差，阳性率仅为50%～60%，且有假阳性，因此世界卫生组织推荐用培养法检查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少，阳性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高检出率。

    咽部涂片发现革兰阴性双球菌不能诊断淋病，因为其他奈瑟菌属在咽部是正常的菌群。另外对症状不典型的涂片阳性应作进一步检查。

    2.培养检查：淋球菌培养是诊断的重要佐证，对症状很轻或无症状病人都是较敏感的方法，只要培养阳性就可确诊，在基因诊断问世以前，培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的唯一方法。目前国外推荐选择培养基有改良的Thayer-Martin(TM)培养基和New York City(NYC)培养基。国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基，均含有抗生素，可选择地抑制许多其他细菌生长。在36℃，70%湿度，含5%～10% CO2(烛缸)环境中培养，24～48小时观察结果。培养后还需进行菌落形态，革兰染色，氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。
   

    3.抗原检测

    ⑴固相酶免疫试验(EIA)：可用来检测临床标本中的淋球菌抗原，在流行率很高的地区而又不能作培养或标本需长时间远送时使用，可以在妇女人群中用来诊断淋球菌感染。

    ⑵直接免疫荧光试验：通过检测淋球菌外膜蛋白I的单克隆抗体作直接免疫荧光试验。但目前在男女二性标本的敏感不高，特异性差，加之实验人员的判断水平，故该实验尚不能推荐用来诊断淋球菌感染。

    4.基因诊断

    ⑴淋球菌的基因探针诊断：淋球菌的基因探针诊断，所用的探针有：质粒DNA探针，染色体基因探针和rRNA基因探针。

    ⑵染色体探针诊断：染色体探针包括已知功能的基因探针，如菌毛DNA探针和paI基因探针，这些基因在淋球菌感染人细胞的过程中起着重要作用；未知功能的基因探针，这些探针序列与染色体的特定序列互补，但目前还不知这些基因序列的功能。以上两种染色体探针由于在淋球菌中互补序列的拷贝数较低，检测灵敏度较低，因此一般用的不多，除非有特殊的研究目的。

    ⑶rRNA基因探针诊断：rRNA基因探针是将与rRNA互补的DNA作为探针，该探针的靶序列是rRNA序列。

    5.淋球菌的基因扩增检测：上面讲述的探针技术检测淋球菌的方法，虽然比培养方法在灵敏度，特异性和方便性上有了很大的提高，但其仍有一定的局限性，如多数情况下需要标本的淋球菌浓度很高，PCR技术和连接酶链反应的出现进一步提高了检测淋球菌的灵敏性，它具有快速、灵敏、特异、简便的优点，可以直接检测临床标本中极微量的病原体。

    6.临床基因诊断淋球菌的注意事项：目前临床检测淋球菌的基因诊断方法主要采用PCR方法，但是该方法在临床检测中应注意几个问题。

    ⑴引物设计：除了以上所列的淋球菌PCR引物外，还可从在其他基因上设计，但是引物序列应具有特异性。因为细菌的染色体较大，许多基因序列并没有搞清楚；同时细菌之间或近或远有一定的同源性，而且细菌所含质粒序列间也存在同源性，因此设计引物一定要进行基因数据库比较分析，同时进行特异性和灵敏性实验，从中选择引物进行临床检测。

    ⑵临床标本处理：对临床标本来讲，PCR模板要求越纯越好。这就要求在采集标本时要取到准确的位置，对于无症状患者要适当多采样，以保证采集到病原体细菌。另外由于临床标本成分比较复杂，有时简单处理的标本PCR扩增效果并不理想，这可能是由于杂质过多造成的,需要进一步纯化，如用酚一氯仿抽提法纯化，结果将会好转。这种纯化方法比较麻烦,目前已有商品化的DNA纯化试剂盒，可以较简便地从临床标本中提取高纯度的DNA。

    ⑶PCR产物的检测方法 不久以前临床PCR检测淋球菌几乎都采用电泳的方法进行PCR产物的鉴定。该方法存在许多问题，如由于肉眼观察的主观性而造成假阳性和假阴性的结果。目前用杂交显色法代替电泳法，提高了结果判断的特异性和灵敏性。

    总之，PCR方法与LCP方法比传统的培养法在灵敏性和特异性上有了很大的提高，时间也大大缩短。随着基因诊断技术的不断改进。PCR方法与LCP方法在淋球菌的检测将会成为常规的检测方法。

    7.药敏试验：在培养阳性后进一步作药敏试验。用纸片扩散法做敏感试验，或用琼脂平皿稀释法测定最小抑菌浓度(MIC)，用以指导选用抗生素。

    8.PPNG检测：β-内酰胺酶，用纸片酸度定量法，使用Whatman I号滤纸PP-NG菌株能使其颜色由蓝变黄，阳性为PPNG，阴性为N-PPNG。

    四、诊断依据

    1.白带增多，呈脓性，可刺激外阴引起灼痛。

    2.尿痛及尿频。

    3.妇科检查：子宫颈充血、肿胀，有脓性分泌物外流。外阴阴道红肿，可有前庭大腺炎或前庭大腺脓肿。按压阴道前壁时，可由尿道挤出脓性分泌物。

    4.脓性分泌物涂片革兰染色，镜检可在白细胞内找到淋球菌(革兰阴性肾形双球菌)。PCR法检测宫颈分泌物淋球菌DNA阳性。

    5.感染蔓延时，可引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎，甚至急性盆腔炎和盆腔腹膜炎。

    五、容易误诊的疾病

    1.非淋菌性尿道炎：潜伏期较长，为7～21天，尿道分泌物较少或没有，为浆液性或黏液性分泌物，稀薄，症状轻微，无全身症状，其病原体主要为沙眼衣原体，解脲支原体。

    2.念珠菌性阴道炎：主要临床症状为外阴、阴道瘙痒。白带增多，白带呈白色水样或凝胶样。阴道黏膜充血、水肿、白膜黏附，白膜脱落处有轻度糜烂。白膜镜检可见到孢子和菌丝。

    3.滴虫性阴道炎：主要临床症状为阴道瘙痒，分泌物多呈泡沫状。阴道黏膜及宫颈充血明显，有出血点呈特征性草莓状外观。阴道黏膜常出血，分泌物带血性。分泌物中可查出滴虫。

    4.细菌性阴道炎：白带增多，呈灰色，均匀一致，pH值增高，有鱼腥味。涂片可见乳酸杆菌减少，革兰阴性菌增多。

 

    六、治疗原则

    淋病是一种极容易传染和重复感染的性病。常常合并衣原体等感染。淋球菌容易出现耐药性，易出现合并症及后遗症，在治疗上应引起足够重视。自从1935年应用磺胺药治疗淋病，1944年使用青霉素治疗淋病，均取得了较好的疗效。随着耐青霉素和耐四环素及其他耐药菌株的出现，给淋病治疗带来了困难。

    1.早期诊断、早期治疗；

    2.及时、足量、规则的用药；

    3.针对不同的病情采用不同的治疗方法；

    4.对性伙伴追踪，同时治疗；

    5.治疗后随诊复查；

    6.注意同时有无衣原体，支原体感染及其他STDs感染。

    7.淋菌性尿道炎和宫颈炎：普鲁卡因青霉素G，480万U加入100ml生理盐水静滴；或氨苄青霉素4.0g1次口服也可用针剂静滴；或羟氨苄青霉素4.0g顿服。上述三种药物任选一种。对青霉素过敏者，可用四环素0.5g，每6小时1次，共服7天；红霉素类如利君沙、阿齐霉素、罗红霉素等按说明服用，共服7天。

    对产生青霉素酶的淋球菌(PPNG)、即对青霉素耐药的淋球菌，当耐青霉素淋球菌流行率达到5%以上时使用青霉素应加舒巴坦钠。另外可选用其他药物；

    ⑴头孢菌素类，头孢三嗪3.0g静滴，头孢噻肟钠4.0g静滴。

    ⑵状观霉素，亦称淋必治2g，1次肌内注射，亦有人主张4g，1次肌内注射。

    ⑶喹诺酮类药物：氟嗪酸，又叫泰利必妥600mg，1次，口服，氧氟沙星，200mg静滴。

    ⑷β-内酰胺酶抑制剂和青霉素类药合剂，优立新为青霉素烷砜和氨苄青霉素合剂1.5g，1次肌内注射，特灭菌为哌拉西林钠加舒巴坦钠3.0g，1次肌内注射或静滴。

    由于淋病患者中有部分同时合并衣原体感染，我们在治疗中常用头孢曲松钠3.0g静滴，口服阿齐霉素，或罗红霉素250mg，每日2次。

    8.淋菌性咽炎：头孢曲松钠3.0g静滴；或氧氟沙星250mg口服，每日3次，或复方新诺明1g，每日2次，共7天。

    9.淋菌性直肠炎：头孢曲松钠3.0g静滴，或乐施福定3.0g静滴，或治菌必妥3.0g静滴。

 

    10.淋菌性眼炎成人，水剂青霉素G1000万U静脉滴注，每日1次，共5天。

    11.儿童淋病体重≥45kg者按成人剂量给药。体重<45kg的儿童按以下方法给药：头孢曲松钠125mg，1次肌内注射；或乐施福定25mg/kg，1次肌内注射；或壮观霉素40mg/kg，1次肌内注射。

    12.有合并症淋病

    ⑴淋病合并输卵管和附睾炎，水剂普鲁卡因青霉素G480万，静滴，每日2次，共7天。PPNG引起者，特灭菌3.0g，每日1次，共7天，壮观霉素2g，肌内注射，每日1次，共10天，或头孢曲松钠，治菌必妥，乐施福定任何一种3.0g静滴，每日1次，共7天。

    ⑵播散性淋病：水剂青霉素G1000万U静脉滴注，每日1次，共7天，亦可用头孢曲松钠3.0g静脉注射，每日1次，共7天。

    13.治愈标准

    ⑴症状及体征消失。

    ⑵宫颈、阴道、尿道分泌物涂片未找见淋球菌。PCR法检测分泌物中淋球菌DNA阴性。

    七、预防与预后

    1.宣传性传播疾病知识，提倡高尚的道德情操，严禁嫖娼卖淫。

    2.使用安全套，可降低淋球菌感染发病率。

    3.预防性使用抗生素可减少感染的危险。可在性交前后各服用氟哌酸或阿莫西林，可有效的预防性病的感染。

    4.性伴同时治疗。

    5.患者注意个人卫生与隔离，不与家人、小孩尤其女孩同床、同浴。

 

    6.执行新生儿硝酸银溶液或其他抗生素液滴眼的制度，防止发生淋菌性眼炎。

    淋病患者，急性期及时正确治疗可完全治愈。无合并症淋病经单次大剂量药物治疗，治愈率达95%；治疗不彻底，可产生合并症，甚至不育，宫外孕，盆腔炎，尿道狭窄或失明及播散性淋病。因此，应抓紧时机在急性期把淋病彻底治愈。