一、概述
外源性变应性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis)是具有特应性体质者，吸入有机粉尘作为过敏原引起的变态反应性肺泡炎。按致敏不同可分为谓称农民肺（霉草尘肺）、甘蔗（尘）肺、蘑菇（尘）肺、饲鸽（鸟）者肺（禽类饲养者肺）、麦芽（尘）工人肺、乳酪工人肺、面粉工人肺、咖啡工人肺、枫树皮肺、红杉尘肺、软木尘肺、垂体粉吸入肺等多种。致敏原主要是孢子菌、放线菌、曲霉菌、青霉菌等多种真菌和木尘、翼毛粪便尘、皮毛粉尘等。
1.病因：吸入外界有机粉尘。
2.发病机制：比较复杂。农民肺患者血清中可查到沉淀抗体，抗体属IgG，能与补体相结合，属Ⅲ型变态反应。对农民肺和养鸽肺患者经纤支镜肺活检发信肺组织有多量肉芽肿胀形成。巨噬细胞抑制因子阳性以及淋巴细胞转化率降低等，亦符合Ⅳ型变态反应。部分患者系如抗原后立即引起哮喘样发作，属I型变态反应，皮肤抗原试验阳性，血清IgE升高。
病理变化在急性期以肺泡炎和间质性肺炎为特征。肺泡壁有淋巴细胞、多形核白细胞、浆细胞核巨噬细胞浸润，肺泡腔有蛋白渗出。在亚急性期的特征为肉芽肿的形成，非干酪性肉芽肿分散于肺实质中；慢性期呈弥漫性间质纤维化，严重者出现“蜂窝肺”。
二、临床表现
1.症状和体征：取决于以下几点：①吸入抗原的免疫性。②接触粉尘的模式，如时间、次数、剂量等。③机体的易感性。在上述3点中接触粉尘的强度及次数是最为重要的决定因素。虽然EAA的临床表现较为复杂，致病的抗原多种多样，但总体来说可分为急性、亚急性和慢性3种。
⑴急性型：急性病例通常有明显的抗原接触史，典型的症状有发热(有时可高达40℃)、咳嗽、畏寒、乏力和呼吸困难。症状往往在接触抗原后4～6小时出现，持续约18～24小时。体格检查可发现病人有发热、呼吸困难、甚至发绀。双肺有时可闻及湿性啰音，但哮鸣音很少见。有些病例仅有发热，故常被误诊为病毒或细菌性肺炎。伴有急性症状的组织学反应是肺泡和肺间质的炎症，炎细胞以淋巴细胞为主，其中大多数是具有细胞毒活性的CD8 T淋巴细胞，这与结节病所见的以CD4 T淋巴细胞为主相反。除了淋巴细胞外，浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞数量也明显增加。肺泡腔内有时可见到炎性渗出。免疫荧光染色方法可以见到肺间质和肺泡间隔有抗原沉着，但免疫球蛋白或补体很少见到。闭塞性细支气管炎(OB)也有报道。随着急性症状的缓解，组织学改变可逐渐恢复正常。
⑵亚急性型：临床症状较为隐匿，可以有咳嗽、咳痰、乏力和呼吸困难，食欲降低、容易疲劳和体重下降也可以见到。双肺底爆裂音通常是主要体检发现。一般来说无发热。
⑶慢性型：可以由急性型转变而来，也可以无急性型表现，换言之，肺纤维化可以由反复大剂量吸入抗原引起，也可由长期小剂量吸入抗原引起，后者较常见于饲鸽者肺，空调性肺炎和另一些常年吸入室内环境和抗原相关的疾病。临床表现通常是进行性呼吸困难、乏力、食欲降低和体重下降。这些症状常出现在疾病的晚期，通常在不可逆的肺间质纤维化发生之后。在无急性型存在的慢性病例，除了可能的慢性咳嗽外。一般无早期症状和体征。体检可发现弥漫性爆裂音，在晚期病例通常有呼吸衰竭和肺心病的体征。
2.并发症：在晚期病例通常有呼吸衰竭和肺心病。
三、医技检查
1.实验室检查
⑴BALF检查：对阐明EAA的发病机制有非常重要的意义。虽然BALF分析对整体病人而言有一定意义，但对个体病人来说，其诊断意义不大。正常人BALF中以肺泡巨噬细胞为主(＞90%)，其次是淋巴细胞(6%～8%)。在EAA、结节病和另一些呼吸系统疾病，BALF中淋巴细胞的数量明显增加。但EAA的淋巴细胞以CD8淋巴细胞为主，而结节病则以CD4为主。CD8淋巴细胞的数量与急性期症状有高度相关性，Marayama等发现随着EAA病程的延长，CD8数目逐渐下降。另外进行BALF检查的时间与病程也密切相关，在早期BALF中性粒细胞、补体和肥大细胞的数目明显增加，Yoshizawa等报道，在非纤维化的EAA病人的BALF中CD8数量较已发生纤维化的EAA患者的BALF中CD8数目要高。
总体来说，BALF细胞成分分析对区别正常人、未接触过敏源者和患者之间有非常大的帮助，但对区别有症状者和无症状的抗原接触者来说无诊断意义。
⑵血清免疫球蛋白：虽然EAA病人体循环中有高水平的针对特异性抗原的IgG抗体，但多数接触抗原但无症状的人群也有高水平特异性IgG存在，因此特异性IgG的升高仅说明病人有慢性抗原接触史，对诊断意义不大。
⑶皮肤抗原试验：由于皮肤试验反应的形式有多种如立刻的、迟发的和双相的，因此皮肤抗原试验对EAA诊断帮助不大。
⑷血气分析表现为动脉血氧饱和度下降，运动后加重和轻度动脉二氧化碳的降低。部分病例随着急性期症状的缓解，肺功能可恢复正常。有少数病例在接触抗原早期可表现为阻塞性通气功能障碍。
⑸吸入激发试验：此激发试验需在特殊的实验室进行。试验开始前，先测定病人的基础肺功能，然后通过机械雾化吸入器给病人吸入怀疑过敏源的提取物，随后记录病人症状、体征、肺功能和血白细胞计数，直到24小时。最常见的阳性反应发生在吸入抗原后4～6小时，病人可出现畏寒、发热、咳嗽、呼吸困难。体检肺部可闻及细湿性啰音。肺功能出现限制性通气功能障碍，表现为FVC降低和DLCO下降。少数病例可出现支气管痉挛的情况。此激发试验不仅可用来鉴定过敏源，而且是一种能直接证明过敏源和发病之间关系的方法，但在解释激发试验的结果时需格外小心，因为一部分病人，在吸入抗原提取物中的内毒素和其他一些成分可引起发热反应。另一个潜在的危险因素是可能导致严重的肺炎症状并可能导致永久性的肺功能损害。
2.胸部X线检查：急性期，典型的表现是双侧肺出现斑片状浸润影，阴影呈间质性或肺泡结节型改变。这些阴影通常是双侧和对称性分布，有些可表现为肺门模糊，经常易与急性肺水肿混淆。有些发病早期的病例胸部X线表现可以完全正常。亚急性期表现为线样和小结节阴影，呈网状结节样改变，无纵隔或肺门淋巴结肿大，一般不伴有胸腔积液或胸膜增厚。慢性期主要表现为弥漫性肺间质纤维化，晚期可发展为“蜂窝肺”。
3.肺功能检查：大部分病例呈限制性通气功能障碍，表现在VC和其他肺容量的降低，肺弥散功能和肺顺应性降低，但气道阻力通常正常。
用于激发试验所提取的样本通常于工作环境和家庭中收集，激发试验需在严密监护下进行，病人至少需要监测几个小时，典型的方法是在吸入抗原后15分钟开始接受连续12～24小时监测。
四、诊断依据
1.有从事诱发本病的职业及接触抗原粉尘的病史(如霉于草、稻草、甘蔗、麦芽、蘑菇及禽类排泄物等)，因长期或大量吸入污染嗜热放线菌、真菌孢子、动植物蛋白质、细菌及其产物等抗原的粉尘而发病。
2.急性型于接触抗原后4～8小时发病，有畏寒、发热、四肢肌肉酸痛、干咳、胸闷、气急，少数出现哮喘样症状，脱离接触后症状减轻，数日后可消失。慢性型起病隐袭，早期无全身症状，仅有轻度咳嗽，后期发展为肺纤维化时有呼吸困难。
3.体征：急性期两肺肺底部有细湿啰音或捻发音，偶可闻及哮鸣音。
4.血白细胞计数偏高，中性粒细胞比例增高，少数病例嗜酸性粒细胞也增高。
5.胸部X线检查：早期或轻症无异常；急性期多呈弥漫性肺纹理增粗及小结节状阴影，分布于中、下肺野；慢性型晚期呈“蜂窝肺”X线征象。
6.肺功能检查：急性期为限制性通气功能障碍，肺活量减低；慢性期尚有弥散功能障碍，一氧化碳弥散量减低，肺顺应性下降，动脉血氧分压下降。
7.血清沉淀抗体(包括IgG及亚型IgG1、IgG2、IgG3)测定阳性有助诊断(急性期阳性率可达90%上)。
8.支气管肺泡灌洗液检查：急性期淋巴细胞比例增高，IgG和IgM与白蛋白的比值增高，具有诊断价值。
9.皮肤试验：用致敏抗原进行皮试，注射后4～12小时出现阳性反应，对饲鸽者肺泡炎有一定诊断价值。
10.必要时活体肺活检或特异性抗原吸入激发试验，阳性有助诊断(有一定危险性，不能作为常规方法)。
五、容易误诊的疾病
应与吸入热、其他肉芽肿疾病、免疫系统疾病、感染性疾病以及其他致纤维化性肺病相鉴别。
与外源性过敏性肺泡炎相鉴别的疾病
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吸入热
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哮喘
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湿化器热
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胶原血管疾病
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有机粉尘毒性综合症
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过敏性支气管肺曲菌病
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金属粉末热
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嗜酸性粒细胞性肺炎
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Pontiac热（非肺炎型军团菌病）
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感染性疾病
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肉芽肿疾病
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病毒和支原体肺炎
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结节病
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鹦鹉热
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铍疾病
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肺真菌感染
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药物所致的肺炎
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肺结核
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肉芽肿、血管炎综合症
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致纤维化性肺疾病
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Wegener综合症
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特发性肺间质纤维化
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吃酸性粒细胞性肉芽肿
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闭塞性细支气管炎
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免疫性疾病
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非有机物引起的肺尘病
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六、治疗原则
最有效和可靠的治疗手段是避免抗原接触，如调换工作环境、使用呼吸防护设备、清洁空气温度调节器和空气湿度调节器等。对严重发作的病例可以给予肾上腺皮质激素治疗，具体的剂量和治疗时间目前尚无结论，但大多数学者给予泼尼松(强的松)口服，开始剂量为每日40～60mg，2周后逐渐减量，总疗程为4～6个月。泼尼松(强的松)能降低急性期持续时间和死亡率，但不能预防慢性EAA的发生。对慢性EAA病人也可给予小剂量激素治疗，但临床效果差异很大。其他的非皮质激素类抗炎药物或系统性免疫调节剂对EAA治疗无效。
七、预后和预防
1.如果病人在出现永久性的放射学或生理学异常之前，脱离接触过敏源，病人的预后良好，如果病人此时不能脱离过敏源，使用面罩预防急性EAA的发生，则病人的预后仍然良好。如果病人持续接触过敏源，有10%～30%的病人将发展为肺间质纤维化。据报道农民肺发病后5年死亡率可达20%。总体而言，长期小剂量接触要较短期间断接触过敏源的预后差。
2.避免抗原的吸入是最好的预防措施。农民收割谷物需待晒干后入库，以防发霉。饲养家禽、鸟类要保持饲棚清洁卫生防止发霉或其他污染。