一、概述

真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）简称“真红”，是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。红细胞和全血容量绝对增多，血黏滞度增高，常伴白细胞和血小板增多。临床特征为皮肤黏膜红紫、脾大、血管及神经系统症状。

发病率无明显地区和国家间差距，中老年发病较多，也有少数青年和儿童患者。男性略高于女性。

本病的病因和发病机制仍不清楚。研究证明真红是一种异常克隆增殖性疾病。有以下特点：①从单一克隆细胞起源，持续增生；②异常克隆可抑制正常克隆，晚期正常克隆消失；③干细胞对促红细胞生成素及其他细胞因子的敏感性增加。本病主要病理生理基础是红细胞过度增生引起全血容量增多和血黏滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，血小板增多，引起血管栓塞。

二、临床表现

1.症状：起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然检查血常规时才被发现。早期有头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘、肢端麻木与刺痛等症状。重者可出现盲点、视力模糊、复视等，也可有心绞痛症状。本病由于嗜碱性粒细胞也增多，释放组胺增多，可导致消化性溃疡。刺激皮肤有明显瘙痒症。

2.体征：有出血倾向，患者皮肤和黏膜显著红紫，以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端(指趾及大小鱼际)明显。视网膜、口腔黏膜、眼结合膜可显著充血。患者常有肝、脾肿大，后期可导致肝硬化。

3.并发症：最多见者为出血、血栓形成、栓塞。高尿酸血症可致继发性痛风，引起肾结石甚至肾功能损害。部分病人晚期可转化为白血病或发生骨髓纤维化、骨髓衰竭。

三、医技检查

    1.血象：红细胞计数为(7～10)×10¹²/L，血红蛋白可高达180～240g/L，血细胞比容为55%～80%，红细胞形态多数正常或有轻度大小不一，偶见幼红细胞。网织红细胞计数大多正常。部分患者有白细胞增多，大多在(10～30)×10⁹/L，核左移，常有1%～2%的中幼及晚幼粒细胞。少数病例有血小板增多，半数患者血小板增多达(450～1000)×10⁹/L，有巨型和畸形血小板。

2.骨髓象：各系造血细胞增生活跃，尤其红系增生显著，幼红细胞多见；粒系以中性晚幼粒及杆状核细胞多见，粒红比例常下降；巨核细胞增多，形态较大。铁染色显示贮存铁减少。

3.血容量及理化特性：用核素标记法测定红细胞容量增多，为重要的实验诊断依据。全血容量增加，血浆容量正常，血液比重高达1.070～1.080，血黏滞度约为正常的5～8倍。

4.动脉血氧饱和度：由于粒细胞和血小板计数均增高，动脉血氧应及时测定，否则造成假阳性的低氧血症。

5.血液生化：多数患者血液尿酸增加。血清γ球蛋白增多，α₂球蛋白降低。约2/3病人有高组胺血症和高组胺尿症。血清维生素B₁₂及维生素B₁₂结合力增加。血清铁降低、血液和尿中红细胞生成素减少。

6. 染色体：染色体异常占20%～43%，非整倍体最为常见，可见C组附加染色体20q-。

7.其他：红系组细胞培养不加EPO，可有红系爆式集落形成单位（BFU-E）、红系集落形成单位（CFU-E）；红细胞生成素受体对红细胞生成素表现为低亲和性，无红细胞生成素基因突变；中性粒细胞碱性磷酸酶活性升高；少数病例有血小板聚集、黏附功能不佳，血小板第三因子活力降低。

四、诊断依据

1.临床有多血症表现：皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌等处为著。眼底视网膜静脉扩张，肝、脾肿大，易并发高血压、血栓及静脉炎。

2.血象：血红蛋白及红细胞计数增加，血红蛋白男性＞180g/L，女性＞170g/L；红细胞计数男性＞6.5×10¹²/L，女性＞6.0×10¹²/L。血细胞比容男性＞0.54，女性＞0.50。白细胞计数＞12.0×10⁹/L（无发热及感染）。血小板计数＞400×10⁹/L。中性粒细胞碱性磷酸酶积分＞100。

3.骨髓：增生明显活跃或活跃，粒、红及巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为主。骨髓活检早期增生，胶原纤维稍增多，晚期骨髓增生减低，可并发纤维化。

4.红细胞绝对值容量增加，动脉血氧饱和度正常(≥0.92)。血清维生素B₁₂增高(＞666pmol/L)或未饱和维生素B₁₂结合力增高(＞1628pmol/L)。

5.除外继发性红细胞增多症，如心肺功能不全，先天性心脏病，肝、肾、小脑及妇科肿瘤，皮质醇增多症，高原居住等引起的红细胞增多。除外相对性红细胞增多症，特别是慢性相对性红细胞增多症(如Galsbock综合征)。

五、容易误诊的疾病

1.相对性红细胞增多症：因血浆容量减少、血液浓缩，而红细胞量并不增多，发生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退症等。

2.继发性红细胞增多症：出现于慢性缺氧状态，例如高山居住、肺气肿和肺部疾病、发绀性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等；也可出现于肾病变（如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等）；各种肿瘤如肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等也可引起。

3.应激性红细胞增多症：由精神紧张或应用肾上腺素后脾收缩所致。异常血红蛋白病时因氧离子亲和曲线左移，血红蛋白亲和力增高4～6倍，重者可引起组织缺氧和代偿性红细胞增多症（详见表1）。

表1  各类红细胞增多症的鉴别

六、治疗原则

治疗目的是尽快使血容量及红细胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，减少并发症发生。

1.静脉放血：使红细胞容量降低，症状减轻，每隔1～3天放血1次，每次300～500ml，直至红细胞数在6.0×10¹²/L以下，血细胞比容在0.50以下。较年轻的患者如无血栓并发症，可单独放血治疗。对老年及有心血管病者，放血后有诱发血栓形成的可能，每次放血不应超过200～300ml。使用血细胞分离机单采大量红细胞时，应以同样速率补充与单采红细胞等容积的同型血浆或代血浆，以保持血容量并降低血黏滞度，避免放血后血栓形成的危险。

2.放射性核素磷(³²P)治疗：通过释放β射线能抑制细胞核分裂，使细胞数降低。有效率可达75%～80%。缺点为剂量过大，抑制骨髓造血，急性白血病和非造血系统肿瘤发生率提高，故近年临床已较少应用。

3.造血抑制药：适用于血细胞显著增多，反复放血无效者，皮肤瘙痒、痛风、肾结石等经其他治疗无效者。这类药物包括羟基脲（核糖核酸还原酶抑制剂，对真性红细胞增多症有良好治疗作用）、环磷酰胺、美法仑(苯丙氨酸氮芥)、马发仑、三尖杉酯碱等。

4.干扰素治疗：有抑制细胞增殖的作用，可以改善临床表现，减少放血次数，国内有报告缓解率达80%。

5.Anagrelide：在治疗剂量下可使巨核细胞的成熟抑制，从而减少血小板，用于真红伴血小板增多者。

6.对症治疗：有高尿酸血症应口服别嘌呤醇及碱性药物，并多饮水利尿。瘙痒者可用赛庚定等。红斑性肢痛可用小剂量阿司匹林。

七、预后

如无严重并发症，病程发展缓慢，可生存10～15年以上，不治疗者平均生存仅18个月

病程进展可分为3期：①红细胞及血红蛋白增多期：可持续数年；②骨髓纤维化期：此期血象处于正常代偿阶段，通常在诊断后5～13年发生；③贫血期：有巨脾、髓外化生和全血细胞减少，大多在2～3年内死亡，个别病例可演变为急性白血病。

参考文献：

[1] 王宝珍，庄静丽.真性红细胞增多症.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.2300-2302.

[2] 谢毅.真性红细胞增多症.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.638-640.

[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.96.