一、概述

    代谢性酸中毒是体内HCO₃^-减少所致，常由于腹泻、肠瘘、胰瘘、胆瘘、高热、脱水、腹膜炎、休克、肾功能衰竭等引起。是外科最常见的酸碱平衡紊乱。其症状易被原发病症状所掩盖，酸中毒往往加重原发病，所以在治疗原发病的同时，必须及时纠正酸中毒。该疾病的病因：

    不外乎H⁺产生过多、排出受阻，或者HCO₃^-丢失过多。常见于：①腹膜炎、休克、高热等酸性代谢废物产生过多，或长期不能进食，脂肪分解过多，酮体积累；②腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO₃^-由消化道中丢失；③急性肾功能衰竭，排H⁺和再吸收HCO₃^-受阻。

    当体内H+升高后，除体液缓冲系统作用外，主要由肺和肾调节。H⁺+ HCO₃^-→H₂CO₃→H₂O+CO₂。当HCO₃^-减少时，H₂CO₃相应增高，离解出CO₂，使血PCO₂升高，刺激呼吸中枢，引起呼吸深快，CO₂排出增加，血中H₂CO₃相应减少以代偿；肾脏通过排出H⁺、NH₄⁺和回收HCO₃^-，以提高血浆中HCO₃-/H₂CO₃的比值，pH仍属正常，称为代偿性代谢性酸中毒，若两者比值不能维持正常，PH降至7.35以下则为失代偿性代谢性酸中毒。

    二、临床表现

    1.表现：随病因表现而不同，轻者常被原发病掩盖。主要有：

    ⑴呼吸深快，通气量增加，PCO₂下降，可减轻pH下降幅度，有时呼气中带有酮味。

    ⑵面部潮红。心率加快，血压常偏低，神志不清，甚至昏迷，病人常伴有严重缺水的症状。

    ⑶心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齐和血管扩张，血压下降，急性肾功能不全和休克。

    ⑷肌张力降低，腱反射减退和消失。

    ⑸血液pH值、二氧化碳结合力(CO₂CP)、SB、BB、BE均降低，血清Cl^-、K⁺可升高。尿液检查一般呈酸性反应。

    2.诊断：根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重。失代偿时，血液pH值和〔HCO₃^-〕明显下降，PCO₃正常；部分代偿时，血液pH值、〔HCO₃^-〕和PCO₂均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na⁺、K⁺、CI^-等的测定，也有助于判定病情。

    3.并发症：酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，H⁺从细胞内移至细胞外不断被缓冲，K⁺则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降。但需注意，有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在，虽有酸中毒但伴随着低血钾。纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进一步下降引起严重甚至致命的低血钾。这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾，腹泻病人失钾等。纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾。

    三、医技检查

    血气分析。

    四、诊断依据

    1.腹泻、肠瘘、胰瘘、胆瘘、腹膜炎、休克、糖尿病、肾功能衰竭等病史。

    2.面色潮红，呼吸加深加快，有烂苹果味为突出表现。

    3.血PH、HCO₃^-降低。

    五、容易误诊的疾病

    代谢性酸中毒的病因鉴别诊断中值得特别提出的是肾小管性酸中毒，主要是进行I型和II型肾小管酸中毒的鉴别诊断。

    六、治疗原则

    1.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。

    2.给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。一般多用NaHCO₃以补充HCO₃^-，去缓冲H⁺。乳酸钠也可用，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用，因为乳酸钠经肝代谢方能生成NaHCO₃。三羟甲基氨基甲烷(Tris-hydroxymethyl Aminomethane THAM或Tris)近来常用。它不含Na⁺、HCO₃^-或CO₂。其分子结构式为(CH₂OH)₃CNH₂，它是以其OH^-去中和H⁺的。1g NaHCO₃含有11.9mmol的HCO₃^-，1g乳酸钠相当于9mmol的HCO₃^-，1gTHAM相当于8.2mmol的HCO₃^-。而NaHCO₃溶液作用迅速、疗效确切、副作用小。

    纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：

    补充碱(mmol)＝(正常CO2CP-测定CO2CP)×体重(kg)×0.2

    或＝(正常SB-测定SB)×体重(kg)×0.2

    临床上可先补给计算量的1/2～1/3，再结合症状及血液化验结果，调整补碱量。在纠正酸中毒时大量K+转移至细胞内，引起低血钾，要随时注意纠治低钾。

    3.处理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血症：酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，H⁺从细胞内移至细胞外不断被缓冲，K⁺则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降。但需注意，有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在，虽有酸中毒但伴随着低血钾。纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进一步下降引起严重甚至致命的低血钾。这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾，腹泻病人失钾等。纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾。

    严重肾功能衰竭引起的酸中毒，则需进行腹膜透析或血液透析方能纠正其水、电解质、酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱。

    七、预防

    代谢性酸中毒的治疗，除去病因是治本，补碱是治标，所以应该积极治疗原发病。轻症酸中毒，在纠正缺水和电解质紊乱后可自行纠正，不必补碱。重症者应及时纠正酸中毒，在补碱治疗过程中，应注意观察临床表现和复查血液生化，当症状改善，尿量足够，CO₂CP18mmol/L以上，可不必再用碱性药物。代谢性酸中毒时，血清K⁺可偏高，当纠正酸中毒和缺水后，可出现低血K⁺，手足抽搐，应注意补K⁺。

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