一、概述      

   

    乳腺癌(carcinoma of breast)是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。临床以乳腺肿块为主要表现。具有发病率高、颇具侵袭性、病程进展缓慢以及自然生存期长等特点。

    乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，仅次于子宫颈癌，但近几年呈逐渐上升趋势，部分城市报告乳腺癌已占女性恶性肿瘤之首位。乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。

    乳腺癌的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：①年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势；②遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍；③其他乳房疾病；④月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍；⑤绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加；⑥第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者；⑦绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性；⑧口服避孕药；⑨9食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性；⑩饮酒。⑾体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。

    二、临床表现

    1.无痛性肿块：乳房的无痛性肿块常是促使患者就诊的主要症状。   

    2.乳头溢液：溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等；可以呈水样、血样、浆液性或脓性；溢液量可多可少，间隔时间也不一致。

    3.乳头和乳晕异常：乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。乳头糜烂也是Paget病的典型症状。炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。

    4.扩散及发展：乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年（6～20年）。肿瘤一旦发生，其发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血道播散。

    5.乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压。

    三、医技检查

    1.钼靶或干板X线摄片：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，分为干板照相及低剂量调线照相。可见形态不一，密度增高，边缘不规则的肿块，有的呈放射状毛刺，伴微细钙化、血管增粗，部分也可见皮肤增厚，乳头回缩等继发性症状。对导管内病变可行导管造影协助诊断。但年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤，同时其乳腺组织较致密，一般不易做出诊断及鉴别，因而对35岁以下的妇女常不主张作乳腺照相检查。

    2.超声显像检查：超声显像检查无损伤性，可以反复应用。B超对早期乳癌诊断价值不大，但对鉴别肿块囊性还是实质性有帮助。乳腺癌往往呈规则低回声肿块，也有呈过强回声灶、不规则的实质性破坏回声带或呈不典型囊性肿物，但需与囊性增生病分区。可以用来比较非手术治疗方法（如化疗、放疗，内分泌治疗等）的疗效。

    3.红外热像图：部分乳癌肿块局部往往有血管增多，肿块表面温度增高，可作为临床诊断综合依据之一。 

 

    4.红外线透照法：利用癌组织优先吸收近红外线后，呈现棕灰色、褐色或黑色的不同颜色图像，协助临床诊断。
   

    5.CT扫描和磁共振检查：作为乳腺钼靶摄片的补充检查项目，有助于对致密型乳腺中恶性病变和远处转移灶的检出。

    6.肿瘤标记物测定：如癌胚抗原（CEA）测定作为辅助诊断，尤对伴有骨、内脏转移者有助。此外，血清中催乳素、降钙素、乳酸脱氢酶同功酶等检测均可作为诊断参考。
 
    7.病理学诊断：是乳腺癌诊断的金标准，常用方法有术前乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺细胞学检查、术中肿块切除冰冻切片检查、术后切除标本的病理检查。

    四、诊断依据
  
    1.病史：年龄30岁以下的妇女，月经初潮于12岁以前，53岁以后绝经，未婚或婚后未育；30岁以后生育，生育后未哺乳，家族中有乳腺癌患者，应视为高危人群。

    2.乳腺内无痛性肿块，增大较快，局部皮肤可凹陷或呈“橘皮样”改变，可有乳头抬高或内陷，晚期肿块破溃有恶臭。

    3.肿块质地硬，不光滑，可与皮肤或胸大肌粘连固定。同侧腋窝淋巴结可肿大或锁骨下淋巴结肿大。

    4.X线钼靶摄片协助诊断。有条件可行乳腺造影、干板摄片、液晶热像图或血管造影等检查诊断。

    5.穿刺行细胞学检查或切片活检证实。

    五、容易误诊的疾病

    1.乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

    2.乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。

    3.乳腺结核：比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。

    4.乳房囊肿：可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。

    5.浆细胞性乳腺炎：常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。

    6.乳腺恶性淋巴瘤：较罕见，占乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.52%。好发年龄为50～60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。X线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。

    六、治疗原则

    1.手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房切除的部分乳房切除等方式。

    2.放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。

    3.内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。

    ⑴手术治疗：主要方式有：①双侧卵巢切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；②肾上腺切除及脑垂体切除术。此两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步清除体内雌激素的来源。

    ⑵内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。

    4.化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。

    ⑴单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有效率约20%～30%。

    ⑵晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30%，联合化疗则可以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30%～80%，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还是出现复发和产生耐药性。

    5.化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。主要方式有：①术后辅助化疗；②早期辅助化疗。

    6.手术后并发症

    ⑴皮下积液：多因皮瓣活动遗留空腔、皮下渗液引流不畅所致。可采用创面持续负压引流及皮瓣良好的固定来防止。

    ⑵皮瓣坏死：是最常见的一种术后并发症。轻者皮瓣边缘坏死，因范围有限，一般不影响创口愈合。坏死范围较大者，应及时将坏死部分剪除，清创换药，作好植皮前的创面准备，以便早期植皮。

    ⑶患侧上肢淋巴水肿：为根治术后最常见的并发症。引起上肢肿胀的原因很多，如腋窝积液、头静脉结扎、切口延至上臂、腋下广泛转移、术后上臂活动迟延等。为防止上肢水肿，最好消除诱因。已出现水肿时，宜抬高患肢，使用弹力绷带包扎，避免过劳及预防感染等。

    ⑷术后感染：创口感染是引起上肢肿胀的重要原因，并可见皮瓣边缘坏死、感染；腋窝积液持续时间过长，或反复引流不畅，亦可发生感染。此时，局部应积极合理换药，清除不利于伤口愈合的因素，同时也应给予足量的抗生素，控制感染。

    七、预后和预防

    1.影响乳腺癌预后的因素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人的预后。影响预后的主要因素有以下几个方面：①临床困素；②年龄：一般认为年轻的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；③原发灶大小和局部浸润情况：在没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差；④淋巴结转移；⑤肿瘤的病理类型和分化程度；⑥甾体激素受体；⑦细胞增生率及DNA含量；⑧癌基因。

    2.预防乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。

    3.应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳腺癌患者的20%～30%，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。