一、概述
稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
稳定性心绞痛的特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～3个月内无改变。
本症患者男性多于女性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。
在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。当动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对比较固定。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状；一旦心脏负荷突然增加（如劳累、 激动、左心衰竭等），使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。
二、临床表现
1.症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下：
⑴部位：心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或向上放射至颈、咽、下颌部。一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。
⑵性质：典型症状表现为压榨样或紧缩样疼痛，，也可有烧灼感，但不尖锐，偶伴焦虑或濒死的恐惧感，很少为针刺样、刀割样疼痛。心绞痛发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
⑶诱因：心绞痛发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。
⑷)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，很少超过15分钟，可数天或数星期发作一次，亦可1日内多次发作。
⑸缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
2.体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。
三、医技检查
因心绞痛发作时间短暂，以下大多数检查均应在发作期间进行，可直接或间接反映心肌缺血。
1.心脏X线检查：此项检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
2.心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
⑴静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现心律失常。
⑵心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低(≥0.1mV)，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。
⑶心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车，其运动强度可逐步分期升级。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV。运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速(接连3个以上室性期前收缩)或血压下降时，应立即停止运动。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。
⑷心电图连续监测：让患者佩带慢速转动的记录装置，可连续记录并自动分析24小时心电图(动态心电图)，从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。
3.放射性核素检查：心肌灌注显像，可直观地显示心肌缺血的位置、范围和性质(是否可逆)，对冠心病的诊断有重要价值。
4.冠状动脉造影：可发现由动脉粥样硬化引起的狭窄性病变及其部位、范围和程度，并能估计狭窄处远端的管腔情况。
5.二维超声心动图：可探测到缺血区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注。
6.其他检查：多排探测器螺旋X线计算机断层显像冠状动脉三维重建、磁共振冠状动脉造影等已用于冠状动脉病变的诊断。冠状动脉内超声显像、血管镜检查以及多普勒检查有助于指导冠心病介入治疗时采取更恰当的治疗措施。
四、诊断依据
1.典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解。
2.结合年龄及是否存在冠心病危险因素。
3.除外其他原因所致的心绞痛。
4.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。
5.心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。
6.发作不典型者，诊断时可依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。
7.如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。
五、容易误诊的疾病
典型心绞痛，临床上不难诊断，但由于患者的年龄、性别、体质状态、冠状动脉狭窄的程度和侧支循环建立情况等因素的差异，导致心绞痛在临床上表现多种多样，为了把误诊误治率降到最低限度，应与下列疾病相鉴别：
1.心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛的程度更剧烈，持续时问多超过30分钟，可长达数小时，常伴有烦躁不安，大汗淋漓，心律失常、心力衰竭甚至休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及心肌酶增高、血沉加快，心肌坏死标识物增高。
2.其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。
3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。
4.心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但多为短暂的刺痛或持久的隐痛。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近。症状多在疲劳之后出现，有时可耐受较重的体力活动而不发作。心情不舒畅或情绪抑郁时疼痛可以加重，常出现叹息样呼吸。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状，实验室检查一般无明显异常。
5.胸膜炎：由各种原因所致胸膜炎的胸痛，于呼吸时加剧，尤以深呼吸时更明显。干性胸膜炎胸痛呈刺痛、或撕裂痛，多位于胸廓下部，腋前线或腋中线附近，胸部摩擦音或触及胸膜摩擦感有助诊断。少数胸膜炎可向心前区、肩胛部放射，需与心绞痛鉴别。
6.胃食管反流症：胃食管反流可引起食管痉挛致夜间胸痛，可放射到颈部，胸骨后常有烧灼感，但患者口腔内有酸味且常伴烧心感，特别是肥胖患者在夜间平卧或睡觉前进食时易发生，使用抗酸剂可使疼痛及返酸症状明显缓解。
7.胆囊炎：胆囊炎或胆石症也可引起颇似心绞痛般的疼痛，是由于神经交叉反射引起类似心绞痛发作，又称胆心综合征。临床上主要根据患者有无胆石症或胆囊炎病史，结合疼痛特点加以鉴别。
8.颈心综合征：疼痛类似心绞痛发作，但硝酸甘油不能缓解。而且患者胸痛发作与颈部位置的改变有关。诊断除X线示颈椎增生改变外，患者往往无明显的心血管病征，心电图检查正常。
9.过度换气综合征：过度换气多见于癔病等精神病患者，临床易被误诊为心绞痛。但患者多有精神紧张、癔病表现、明显呼吸异常，而无冠心病依据，且实验室检查有血液pH值升高、CO2分压降低等现象，有助于诊断。
六、治疗原则
改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化和进行降血脂治疗。
1.发作时治疗：①休息：立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除；②药物治疗：可用作用较快的硝酸酯制剂来扩张冠状动脉和周围血管，如硝酸甘油和硝酸异山梨酯。
2.缓解期的治疗
⑴一般治疗：①耐心地向病人解释疾病的性质、预后及治疗方案，使患者能够配合治疗；②积极控制冠心病的易患因素，如高血压、高血脂症、糖尿病、肥胖、吸烟等；③治疗并发的其它疾病，如溃疡病、胆囊炎等，以免诱发心绞痛发作。
⑵药物治疗：①硝酸酯类：有扩张冠脉增加心肌供氧以及减少静脉回流、降低周围血管阻力来降低心肌氧耗的作用（如硝酸异山梨酯片剂、5－单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂）；②β受体阻滞剂：可减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌氧耗（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、塞利心安、阿罗洛尔）；③钙通道阻滞剂：可解除冠脉痉挛、扩张冠脉及周围血管（如硝苯地平、维拉帕米、拜新通）；④阿斯匹林：小剂量阿斯匹林可减少稳定型心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。
⑶外科手术治疗：对一些内科治疗效果不满意，日常活动仍明显受限制者，可考虑进行冠状动脉旁路移植术。
⑷介入治疗：用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌血流灌注。
⑸运动锻炼疗法：安排适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的建立，提高活动耐受量。
七、预后
稳定性心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。
注意事项：①患者应合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合,避免过度的脑力和体力活动；②给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少食多餐，尽量避免食用刺激性食物与饮料，禁烟酒，多吃蔬菜、水果；③消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素；④保持大便通畅；⑤坚持适当的体育锻炼。
参考文献：
[1] 陈灏珠.心绞痛.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，273-281.
[2] 陈灏珠，主编.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1471-1479.
[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.15.
(薛丽英 整理)