低血糖症是一个综合征，其特征是血糖浓度低于2.8mmol/L。引起低血糖症的原因常见的有应用胰岛素等降糖药物过量；因神经调节失常，迷走神经兴奋过度，体内胰岛素分泌过多所致的功能性低血糖症；胃大部切除、胃空肠吻合手术后，由于食物迅速进人空肠，葡萄糖吸收太快、血糖增高、刺激胰岛素分泌过量而引起；因胰岛B细胞瘤、严重肝病、垂体前叶和肾上腺皮质功能减退等所致的器质性低血糖症；某些人在持续剧烈运动时（如长跑），也会出现低血糖症。

    1.病因：低血糖病因很多，据统计可多达100种疾病，近年来仍在发现其他病因。本症大致可分为器质性低血糖。(指胰岛和胰外原发病变，造成胰岛素、C肽或胰岛素样物质分泌过多所致)；功能性低血糖(指患者无原发性病变，而是由于营养和药物因素等所致)；反应性低血糖(指患者多有自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋，使得胰岛素分泌相应增多，造成临床有低血糖表现)。

    10314例尸检中证实44例(0.4%)为胰岛素瘤。正常人血糖受多因素调控，如中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、胃肠、营养、以及运动等因素等。升糖激素有胰高糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺素及一些胃肠激素等。降糖激素仅有胰岛素及C肽。血糖升降还可受很多生理因素的影响，如禁食48～72小时，剧烈运动，饮酒，哺乳可致低血糖，新生儿及老年人血糖往往偏低等。低血糖也可由长期糖摄取不足或吸收不良引起。肝糖原储备减少，肝糖原分解酶减少，促进血糖升高的激素不足，胰岛素与C肽或其他降糖物质增多，组织消耗血糖过多，以及一些中毒因素如水杨酸和蘑菇中毒等皆可诱发低血糖综合征。低血糖症不是疾病诊断的本质，它是糖代谢紊乱的一个标志。凡确系血糖水平低于正常范围内者，可诊断为低血糖症。但其病因的诊断则比较困难而且较为复杂，常见的低血糖症分为：①空腹(禁食性)低血糖症；②餐后(反应性)低血糖症；③药物(诱导性)低血糖症。

    2.病理生理：空腹(禁食性)低血糖症

    ⑴内分泌代谢性低血糖：①胰岛素或胰岛素样因子过剩：器质性胰岛素分泌增多：A.胰岛素瘤，腺瘤，微腺瘤、癌，异位胰岛素瘤；B.胰岛B细胞增生；胰岛细胞弥漫性增生症；C.多发性内分泌腺瘤Ⅰ型伴胰岛素瘤；D.胰管细胞新生胰岛。相对性胰岛素增多：A.胰岛A细胞分泌的胰高糖素减少；B.糖尿病肾病和(或)非糖尿病肾功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生儿；D.活动过度和(或)食量骤减。

    非胰岛B细胞肿瘤性低血糖症：A.癌性低血糖症，诸如：肺癌、胃癌、乳癌、胰腺癌、肝细胞癌、胆管细胞癌、盲肠癌、结肠癌、肾上腺皮质癌、类癌等；B.瘤性低血糖症，诸如：间质细胞瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、网状细胞肉瘤、梭形细胞纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、间质瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、高恶神经节旁瘤等。②抗胰岛素激素缺乏：常见脑垂体功能低下，垂体瘤术后、垂体瘤放疗后或垂体外伤后；单一ACTH或生长激素不足；甲状腺功能低下或黏液性水肿；原发性或继发性、急性或慢性肾上腺皮质功能低下；多腺体功能低下。

    ⑵糖类摄入不足：①进食量过低、吸收合成障碍。②长期饥饿或过度控制饮食。③小肠吸收不良、长期腹泻。④热量丢失过多。如：妊娠早期、哺乳期；剧烈活动、长期发热；反复透析。

    ⑶肝脏疾病性低血糖症：①肝实质细胞广泛受损。②肝酶系糖代谢障碍。③肝糖原消耗过度。

    2.餐后(反应性)低血糖症

    ⑴1型糖尿病早期。

    ⑵胃大部切除术后，又称饱餐后低血糖症。

    ⑶胃肠功能异常综合征。

    ⑷儿童、婴幼儿特发性低血糖症(含先天性代谢紊乱)。

    ⑸特发性(即原因不明性)功能性低血糖症及自身免疫性低血糖。

    3.药物(诱导性)低血糖症

    ⑴降血糖药诱导性低血糖症：①胰岛素用量过大或相对过大或不稳定性糖尿病；②磺脲类降血糖药，尤其是格列苯脲(优降糖)较多见；③双胍类和α-糖苷酶抑制剂降血糖药较少见。

    ⑵非降血糖类药诱导性低血糖症：常见有柳酸盐类、抗组胺类、保泰松、乙酰氨基酚、四环素类、异烟肼、酚妥拉明、利舍平、甲巯咪唑、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂、酒精性低血糖症等，约50种药可诱发低血糖症。

    4.无症状性低血糖症。

 

    二、临床表现

    1.胰岛功能亢进性：胰岛B细胞增生、腺瘤及癌瘤，如胰岛母细胞瘤，功能性B细胞分泌缺陷，潜伏期糖尿病，家族性多发性内分泌腺瘤(包括胰岛素瘤、垂体瘤及甲状旁腺腺瘤等)。刺激肾上腺交感神经兴奋引起的症状包括焦虑、震颤、心悸和饥饿等，这些症状常是低血糖的警示信号。导致血流动力学变化包括心动过速，脉压增大。心电图改变，如ST段下移，T波低平及Q-T间期延长和节律失常，特别异位性房性或室性心律不齐。严重时可引起心绞痛发作或心肌梗死和加重视网膜病变等各种并发症。或严重迟钝的患者可表现为低体温，这种情况在酒精诱发的低血糖中特别明显，与其他许多体征一样，可发生末梢循环衰竭，以至休克、死亡。

    2.其他内分泌腺疾病性：如甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能低下，腺垂体功能低下(包括生长激素缺乏、促肾上腺皮质激素缺乏、促甲状腺激素缺乏)，胰岛α细胞损伤致胰高糖素缺乏等。

    3.肝病性：如重症肝炎，肝硬化，肝癌，肝坏死及Reye综合征(脂肪肝、脑病)等。

    4.遗传性肝酶缺陷性：如糖原累积病，半乳糖血症及果糖不耐受等。

    5.消化疾病性：如胃肠手术后，消化性溃疡病，急性胃肠炎，慢性胃肠炎，十二指肠炎，消化系统肿瘤，慢性腹泻与吸收不良和消耗过多等。

    6.药源性：如胰岛素、磺脲类药物中的格列苯脲、双胍类降糖药中的苯乙双胍等过量，其他如乙醇、水杨酸钠、酚妥拉明、异烟肼、保泰松、抗组织胺制剂、单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔(每天40mg以上)、阿司匹林合用D860等均可发生低血糖。

    7.严重营养不良性：如小肠吸收不良综合征，克罗恩病，慢性肠炎，饥饿性营养不良及禁食等均可引起低血糖。

    8.中枢神经系统疾病性：如产伤，发育障碍与迟缓，脑核性黄疸，交通性脑积水，下丘脑与脑干病变，脑发育不全等均可致低血糖。

    三、医技检查

    1.检验测空腹及发作时血糖，血胰岛素、C肽水平，计算胰岛素释放指数(空腹血胰岛素／空腹血糖)，必要时做饥饿试验(禁食12～72小时是否诱发低血糖)和胰岛素释放抑制试验(静滴R10.1U／(kg?h)，比较注射前后血清C肽水平)。

    2.腹腔B超检查必要时作。

    3.X线检查怀疑胰岛素瘤的患者，可做腹部CT，特别是胰腺CT，门静脉及脾静脉导管取血测定胰岛素，选择性胰动脉造影。

    4.低血糖症的诊断应包括：①确诊有低血糖症；②明确低血糖症的病因。

 

    四、诊断依据

    1.急性低血糖及病程短者呈交感神经兴奋症群，如激动不安、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。

    2.亚急性及缓慢血糖下降者呈脑病症状， 形式多种多样，但同一病人每次发作往往呈同一类型的症状。多数病人表现为大脑皮层及（或）小脑的症状，如头痛、头晕、焦虑、易怒、嗜睡、注意力涣散、定向障碍、震颤、癫痫大发作或小发作、人格改变（哭、吵、闹、骂）、奇异行为、共济失调等，最后木僵昏迷。长期严重低血糖可致永久性脑损害。

    3.发作时血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)，注射葡萄糖后症状缓解。

    4.不典型病例可测饥饿16小时血糖3次，作过筛试验，如＞3.9mmol/L(70mg/dl)可排除空腹低血糖，如＜2.22mmol/L(40mg/dl)肯定诊断；2.22～3.9mmol/L(40～70mg/dl)为可疑低血糖，连续饥饿加运动直到低血糖发作。

    五、容易误诊的疾病

    1.对发作性(特别在空腹)精神-神经异常、惊厥、行为异常、意识障碍或昏迷者，尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，应考虑到低血糖症的可能，及时查验血糖。值得注意的是，有些低血糖病人在就诊时血糖正常，并无低血糖症状，往往仅表现为慢性低血糖的后遗症，如偏瘫、痴呆、癫痫、精神失常、儿童智商明显低下等。以致临床常误诊为精神病、癫痫或其他器质性脑病(如脑炎等)。因此，应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别，如脑炎、多发性硬化、脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、精神病、药物中毒等。

    2.空腹、餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症，应与具有交感神经兴奋表现的疾病，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、自主神经功能紊乱、糖尿病自主神经病变、更年期综合征等相鉴别。

    3.酗酒后出现的低血糖症应与酒醉相鉴别乙醇不仅可引起低血糖，也可引起酮症，有时乙醇引起的低血糖及酮症可被误认为糖尿病酮症酸中毒，这是诊断时需注意的。

    六、治疗原则

    1.对症治疗轻度低血糖患者，可口服果汁或糖水等治疗；有服用阿卡波糖史者，只能用葡萄糖液治疗。对重症或无法口服者用50%葡萄糖液50ml，静脉注射。在大剂量应用胰岛素或口服降糖药的患者，存在再发低血糖危险，需要持续维持静脉滴注葡萄糖液。该类低血糖症的患者持续治疗至少48小时。

    2.病因治疗

    ⑴胰岛素瘤：外科手术仍为最有效的治疗方法。对无法手术的癌肿患者，可选择化疗，但疗效并不理想。

    ⑵肾上腺皮质功能减退：用激素替代治疗，常用氢化可的松100mg静脉滴注，能快速有效地恢复正常血糖水平。

    ⑶反应性低血糖症：选择含低碳水化合物及高蛋白的食物，并注意少量多餐的进食方法；果胶可减轻胃手术后反应性低血糖。可用普鲁本辛15mg，口服，每日3次。

    ⑷酒精性低血糖症：严禁酗酒。静滴葡萄糖液后尚未能迅速恢复者，可加用氢化可的松100～300mg，静滴。

    七、预防

   

    低血糖症在临床上比较常见，是可以预防的。低血糖发作对人体身心健康，尤其对中枢神经系统可造成损伤，甚至死亡。因此积极预防尤为重要。由于低血糖症病因的多样性和复杂性，因而预防措施千差万别。

    1.临床上以药物性低血糖多见糖尿病病人以胰岛素、磺脲类药物治疗者，尤其对于肝、肾功能不全的患者，在治疗过程中，胰岛素、磺脲类药物应逐渐加量，避免加量过快。注射胰岛素或口服降糖药后按时进餐。亦应避免运动强度过大。同时密切监测血糖，尤其是接受强化胰岛素治疗期。糖尿病病人及家属应熟知此反应，早期预防、早期发现和早期处理。注意Somogyi现象，以免发生胰岛素剂量调节上的错误。

    2.对老年人用降糖药剂量需谨慎对长效磺酰脲类，尤其是格列本脲在应用时更应慎重。低血糖早期症状不明显，当一旦发生，症状很严重，应立即静脉输注葡萄糖，至少密切观察72小时，并不断监测血糖浓度。及时调整治疗。

    3.使用磺脲类药物治疗时可能与其他药物发生相互作用一些药物例如水杨酸制剂、磺胺药、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通过减弱葡萄糖异生、降低磺脲与血浆蛋白结合、降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制，增强磺脲类药物的降糖效应。因此，在使用增强磺脲类药物治疗时应予注意，以免出现低血糖症。

    4.对怀疑B细胞瘤者，应尽早进行饥饿实验和运动实验诱发，测定血浆胰岛素-C肽浓度，并进行B超、CT等影像学检查。以便早期发现，早期诊断，早期手术治疗。可预防低血糖症的发作。

    5.对特发性功能性低血糖症病人说明疾病的本质，给予精神分析和安慰工作。鼓励病人进行体育锻炼。饮食结构适当提高蛋白、脂肪含量，减少糖量，小量多餐，进较干食物，避免饥饿。此外，在食物中加入纤维(非吸收性碳水化合物如果胶)有一定帮助。也可试用小剂量的抗焦虑安定药

    6.宜吃低糖、高脂、高蛋白饮食，少食多餐；

    7.有低血糖病史的人应当在活动量增加时，及时少量加餐，外出办事要注意按时吃饭，如果能预见到无法按时吃饭，则应事先吃点东西；

    8.低血糖症较轻的，可随时喝点甜饮料，吃点饼干，严重的患者则应随身携带一些糖块。