一、概述

骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核。骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。多发生于脊柱，负重关节如髋关节、膝关节等。

该疾病的病因：骨关节结核是结核菌经呼吸道或消化道侵入人体，形成原发灶，结核菌在原发灶进入淋巴血行播散到全身各脏器，特别是网状内皮系统包括骨关节，多数播散灶被吞噬细胞所消灭，极少数播散早潜伏下来，一旦人体抵抗力降低，潜伏感染灶中的结核菌繁殖，突破包围的组织而发病。

二、临床表现

1.症状体征

⑴全身症状：早期轻微，病程缓慢；病情发展，全身症状渐趋明显；全关节结核可有全身中毒症状。

⑵局部症状：①病变部位多单发。②病变部位疼痛，活动后加剧。③浅表关节早期轻肿痛，深部关节不明显；病情发展，轻跛行和关节活动受限；晚期梭形肿胀、功能障碍、肌肉萎缩。④全关节结核可形成“冷脓肿”，常局限于病灶附近，可沿组织间隙流动，也可向体表破溃形成窦道，流稀薄脓液、干酪样物、死骨。窦口肉芽苍白、水肿、脓液较多，表明病灶活动；窦口肉芽新鲜，脓液较少表明病灶趋稳或愈合。合并感染或形成窦道前可有红肿热痛；脓肿破溃后症状缓解。⑤冷脓肿破溃后必然有混合性感染，引流不畅可出现高热，局部急性炎症症状加重。重度混合感染呈慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至肝肾衰竭。⑥脊柱结核的冷脓肿可压迫脊髓产生肢体瘫痪。⑦病理性骨折、脱位不少见。⑧后遗症：关节腔纤维性粘连成纤维强直而产生不同程度的关节功能障碍；关节挛缩于非功能位，最常见的为屈曲畸形与脊柱后凸畸形；儿童骨骼破坏可致肢体不等长。

2.并发症：①脓肿；②窦道、混合感染、局部骨硬化；③病理性关节半脱位、脱位，病理性骨折；④保护性肌挛缩或关节破坏，导致关节畸形或强直；⑤儿童骨骺破坏，引起肢体短缩畸形

三、医技检查

⒈实验室检查：血白细胞轻度上升，血沉加快。PPD或OT试验阳性。

⒉脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养，PPD-IgG、PCR-TB-DNA阳性有助于诊断。

⒊X线检查：可见关节间隙变窄，以及骨质疏松、破坏等病变。

四、诊断依据

1.有结核病史或与结核病患者接触史。

2.有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。

3.结核活动期血沉增快。

4.可有寒性脓肿，溃破后形成窦道。

5.各骨关节部位的表现

⑴髋关节：①疼痛、压痛和叩击痛；活动障碍，跛行；可出现屈曲内收畸形，托马征阳性。可发生髋关节病理性脱位。儿童有夜哭症。②X线摄片可显示髋臼或股骨头有骨质破坏，关节间隙狭窄等改变。

⑵肩关节：①疼痛、压痛、肿胀，活动度受限，三角肌明显萎缩。②X线摄片可显示肱骨头或肩关节有骨质破坏。

⑶肘关节：①肿胀、疼痛、压痛、活动受限，可僵于半伸直位。②X线摄片显示肘关节有骨质破坏，关节间隙狭窄或消失。

⑷膝关节：①疼痛、肿胀、压痛，活动障碍，浮髌试验阳性，可发生屈曲畸形，甚至有病理性半脱位。②X线摄片可显示骨质破坏，关节间隙变窄等改变。

⑸骶髂关节：①疼痛、肿胀、压痛，骨盆挤压与分离试验及“4”字试验阳性。②臀部或髂凹部可出现寒性脓肿，可溃破形成窦道。③X线摄片显示骶髂关节有不规则骨质破坏。

⑹踝关节：①疼痛和压痛、肿胀，活动受限，可有马蹄内翻畸形。②X线摄片显示有骨质破坏，关节间隙变窄等变化。

五、容易误诊的疾病

应与类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、急性化脓性关节炎或骨髓炎、夏科关节病、骨肿瘤等疾病鉴别。

六、治疗原则

⒈全身治疗：包括休息、营养疗法及抗结核药物。充足的营养是增加抵抗力的基本条件。合宜的营养在于良好的食欲及膳食的配调得当。最好选择多种食品，注意烹调，多换花样，以刺激食欲。常用的抗结核药物有异烟肼﹑链霉素﹑对氨基水杨酸﹑乙胺丁醇﹑卡那霉素﹑利福平﹑及比嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生，通常联合应用2种或3种药物，以3个月为一疗程，各种药物可交替使用，时间应在一年以上。

⒉局部治疗：包括局部制动，脓肿穿刺﹑局部注射药物﹑病灶清除术﹑关节融合术﹑截骨术及关节成形术等。

⑴局部制动：包括牵引疗法﹑夹板或石膏绷带制动。制动可减少病区活动，免除负重，缓解疼痛，有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。有的挛缩畸形也可以用石膏管型加楔矫正。制动的肢体位置最好保持在功能位。

⑵脓肿的处理：小的脓肿可以自然吸收或钙化而沉着于结缔组织中，但需相当长的期间，甚至十几年以上，抗结核药物往往对脓肿内的结核菌不起作用。因此，较大的脓肿应及早行排脓术。排脓的方法有穿刺排脓及切开排脓2种方式。穿刺排脓时应当从脓肿范围以外的健康皮肤进针，在皮下斜行一段，然后刺入脓肿，这样可防止穿刺后形成窦道。切开排脓往往与病灶清除术同时进行。

⑶病灶清除术：在抗结核药物配合下，通过不同的手术途径显露病灶，彻底清除脓液﹑干酪样物质﹑死骨﹑肉芽组织及坏死的组织，这种手术适用于任何部位有明显死骨，较大的脓肿或经久不愈的窦道。也用于非手术治疗未能控制的单纯骨结核或滑膜结核，以及脊椎结核合并截瘫者。这种手术不适于全身衰弱及全身广泛的多发性结核，以及伴有心脏﹑肾脏疾患的病人。也不适于急性活动期的骨关节结核。此外，老年及幼儿也应慎重使用。

⑷关节融合术﹑脊椎融合术﹑关节切除术或关节成形术，以及截骨术。关节融合术用于全关节结核破坏严重者，方法是切除病灶并将关节的两端骨组织固定在一起。形成骨性强直愈合，这种手术常用于成人的全关节结核，脊椎融合术可在病灶清除术时，同时行病椎间植骨术；也可在病变静止期，从后方将病椎及上下相邻的一两节脊椎的棘突及椎板间融合在一起，关节切除术是切除患病的关节，常用于肘关节，可保留屈伸功能，但是不十分稳定。关节成形术仅用于病变静止期，很少应用。

七、预后与预防

1.预后：经过积极正确的治疗，大多数骨关节结核病人预后良好。单纯脊柱结核的治愈率达95%，合并截瘫的治愈率达80%～90%。主要的并发症为病变复发、窦道形成、关节脊柱畸形及后发截瘫。

2.预防：结核病早期症状相似普通感冒，具有很强的隐秘性。如何及时的发现对于病人治疗的效果和控制传染源很重要。①注意保持个人卫生，勤换洗衣物、勤晒被褥。养成良好的生活习惯，不随地吐痰。②注意自我保健，劳逸结合，锻炼身体，增强体质，提高免疫力。③注意营养，高蛋白低脂肪饮食，多食海带、菌类食物；保证睡眠不熬夜。④应少去拥挤的公共场所活动，特别是网吧、酒吧。